北京大学卫生政策与管理系 刘继同

　　我们可以从两种截然不同的角度看待医改方案，一是从国家决策者、社会管理者和卫生行政管理者等群体的宏观卫生政策与制度建设视角，关注国家发展、体制改革和制度创新等重大现实理论政策问题；二是从普通百姓和病人、家属的角度，他们关注的问题十分基本和简单，这就是如何看病和谁为医疗卫生服务付费，核心是如何付费问题。理论上说，国家决策者关注和追求的政策目标应与普通百姓的基本需要是高度吻合一致的，因国家政策反映、代表最广大人民的根本利益，以满足人民群众不断增长的物质文化生活的需要。但是由于社会环境、权力结构、经济利益、社会价值不同，两类群体间常难以形成社会共识。理想的公共政策和最优的制度框架设计应是简约化、平民化、通俗易懂和针对性强的说明。如何确定“真实的核心”问题，如何回应和解决真实的核心问题，这是衡量和检验决策者执政能力与政治智慧的最佳视角。

　　这意味医药卫生体制改革唯一真实的关键和核心问题，是如何解决医疗卫生服务的资金问题，所有其他问题都是次要和衍生的。

　　我国医药卫生体制改革取得的成绩和面临的看病难、看病贵困境同样显著，医药卫生改革30年来，经济学和卫生经济学逻辑盛行，自由经济市场和个人责任承担占据主导地位，卫生事业性质由一元单纯的“社会福利”事业转变为二元的福利性和公益性事业，医疗卫生服务所需资金和“钱的性质”随之发生重大变化，由国家财政预算资金为主转变以社会化的市场筹资为主，国家承担责任的“卫生财政”体制转为个人承担责任的“卫生经济”体制，卫生筹资、个人付费、商业保险和滥办医、以药养医、滥检查、大药方问题愈演愈烈，导致看病难、看病贵问题成为改善全民生活质量和提高全社会总体社会福利的最大障碍，医患关系处于史无前例结构紧张状况，医疗卫生体系和医护人员面临前所未有的压力和冲击。因此，深化医药卫生体制改革方案应回答的唯一真实的核心问题是中国卫生财政体制建设。

　　钱的性质是个关键问题，钱的性质决定钱的来源渠道，决定责任的社会划分，决定国家与市场的关系，决定政府职责范围和制度框架设计，决定制度质量、运行机制和社会效果。

　　医药卫生体制改革30年经验教训和看病难、看病贵，尤其是医患关系结构紧张状态说明，病人求医问药模式、医患关系、医疗卫生机构补偿机制、卫生筹资、医疗卫生服务体系建设、卫生人力队伍建设和政府责任承担都集中体现在卫生服务所需资金和钱的性质界定问题上。钱的性质决定制度安排和政策模式，因不同性质的资金来源渠道说明不同的社会责任承担。从经济学与卫生经济学角度看，个人付费的状况反映疾病性质是“个人麻烦”和“个人倒霉”，疾病性质尚未成为公共政策议题，身体健康尚未成为公民权利，国家尚未承担应有的责任。

　　综观世界各国，包括市场取向的美国，健康都已成为公民的权利，疾病预防和医疗卫生服务都是公共政策和社会政策框架主体部分，卫生财政体制是确保全体公民享有福利性质的医疗。

　　这意味卫生经济学与卫生财政学对医疗卫生所需钱的性质存在截然不同和本质差异的观点。综观医改方案，通篇贯穿和表达的思想都是卫生经济学的逻辑，卫生财政学的声音十分微弱。

　　医改方案应解决卫生财政学问题，即政府如何承担医疗责任。

　　卫生财政学本质是将疾病性质界定为社会问题与公共政策议题，精髓为承认身体健康是全体公民的基本权利，实质是将医疗卫生服务体系所需的资金保障纳入公共财政体制框架，政府通过制度化的财政预算资金保障机制和体制，以“建立政府主导的多元卫生投入机制”。钱的问题，包括钱的性质，钱的来源渠道，钱的数量规模，钱的分配模式和优先开支领域，这是公共财政体制的核心问题。卫生财政是医疗卫生体系建设的前提、基础、核心和主题。这意味钱的性质转变是深化医药卫生体制改革的关键，是中国特色医疗卫生体系建设核心。从资金数量规模角度看，政府主导的多元卫生投入机制意味着政府财政预算资金(含社会保障基金)至少占全社会卫生总费用的50%以上，否则难以体现政府主导地位和政府承担的责任。

　　毫无疑问，深化中国医药卫生体制改革的关键和难点是如何建立中国特色的卫生财政体制。如何确保医疗卫生服务所需资金和钱的性质发生根本性变化，彻底杜绝个人现金支付方式，将各种形式的医疗保障资金纳入财政预算，建立单一的、第三方付款的卫生筹资和补偿机制，从而改变政府、医疗机构、医疗保险监管方、病人四方之间行为模式，改变医患之间的关系；兼顾以病人为中心和以医护人员为中心，大幅度提高广大医护人员的工资和职业福利待遇；恢复公众和社会对医疗卫生体系的信心；优化卫生行政管理体制，将医药卫生体制改革、制度创新建设和中国特色医疗卫生体制建设社会成本降到最小程度；进而构建政府、医疗机构、医疗机构监管机构、病人和公众四方都满意和多赢互利的局面。