对此，体改会医改课题组总结为，具体操作时可能会出现三条道路。即市场化集中采购模式(多元化采购主体包括医疗机构)、由医保机构实行基本药物的集中采购、由卫生行政管理部门“实行招标定点生产或集中采购，直接配送”。而这三种路径，体改会分别定义为“上、中、下策”。

    “我们没必要再效仿贫困国家，单设基本药物供应体系。”中国药学会课题组成员、人保部社会保障研究所助理研究员董朝晖称。

    按该课题组对国际社会基本药物制度的研究发现，一些贫困小国如非洲国家，在经济水平低下、医药产业几乎没有、医疗保障制度缺失情况下，国家抽出点财政预算或利用国际救援资金，直接采购基本药物，并免费向公众提供。

    “但目录范围非常小。”董称，这种单设的供应体系主要解决“没能力生产”的问题，而中国医药产业规模庞大，绝大多数基本药物产能过剩，不存在没人生产的问题。并且，与那些贫困的小国相比，我们还具有医疗保障这一制度优势，覆盖全民的医疗保障制度初步形成，基本药物的“可及性”应该通过医疗保障制度得到保证。同时，医疗保障制度可以发挥“团购”的规模效应，进行招标采购。

    “当然，医保部门组织招标采购的同时，不应该排斥医疗机构或其他专业机构进行的招标采购。”董表示。

    “第三种道路是‘独木桥’。”体改会课题组其称为“准统购统销”模式，该模式不仅会有损药品生产和流通领域中的竞争，而且对医疗体制的改革也没有多大帮助。更加可怕的是这种做法会“大大增加其行政权力和寻租空间”。

    基本药物“落地”的两条路径选择

    “完全是缘木求鱼。” 对于卫生行政部门的第三条道路，体改会医改课题组报告如是评价。课题组专家们认为，基本药物制度在中国没有发挥应有的作用，根本问题不在于其供销体系的市场化，而在于医疗服务体系的制度扭曲。

    该观点认为，在“以药养医”和药品加价率15%的背景下，现行医疗卫生体制中缺乏一种激励机制，促使占据大部分药品消费市场终端的公立医疗机构，不愿意使用相对物美价廉的基本药物，而是大量使用相对较贵的基本药物。

    因此，改革现行医药定价机制，用经济激励办法来促进医院合理用药，是基本药物制度“落地”的根源性改革方向。这是两部委基本药物制度“落地”的第三个争论的焦点。

    目前合法的加价率定位15%。这样，医疗机构自然愿意采购并且推荐患者使用价格相对较贵的药品，无论药品是否属于“基本”的范围。对此，体改会报告建议，取消药品固定加价率的管制，实行最高零售价格上限管制下的差别加价率，对医疗机构和零售药店一视同仁。

    “这样一来，其利润多寡取决于其药品采购的高效率。”体改会医改课题组组长顾昕表示，如果是定价机制，医疗机构就不再具有诱导患者过度消费药品的动力，因此会变成正常的市场主体，自行选择性价比高的药品。

    在改革定价机制基础上，发挥医保和医院的“谈判”作用，就能通过经济方式来解决医院合理用药问题。

    “用医保支付手段，能解决医院使用基本药物的动力问题。”董朝晖分析，如果医保采取“总额预付制”、“按病种付费”等支付方式(代替现行“按项目付费”)，那么，医疗机构在一定时期从医保机构那里获得的收入是固定的，节省下来的钱全部归己，因此多开药、开贵药的问题能得到根治。 

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