【摘要】  目的 研究准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)对患者视野的影响。方法 用Octopus101全自动视野计G2程序的TOP/BY分程序对LASIK手术的近视患者于术前、术后6个月行视野检查。结果 术后视野的平均敏感度（mean sensitivity，MS）与术前比较，差异无显著性(P>0.05 )。术后视野的指数平均缺损（mean defect，MD）与术前比较，差异有显著性（P<0.01）。手术前、手术后视力与手术前后各自视野MS、MD均无显著相关性（P>0.05）。手术前后MS和MD平均差值与术前屈光度数、角膜切削百分比、激光切削时间、负压吸引时间、瞳孔直径、年龄、性别等行Spearman相关分析显示均无相关性（P>0.05）。结论 手术对视网膜和视神经结构和功能影响还不足以导致临床上明显的功能损伤，没有表现出有临床意义的功能改变。LASIK手术前后视野无明显变化，蓝/黄视野计与标准白色视野计检测的视野结果一致，说明两者检测敏感性相当。

    【关键词】  角膜磨镶术 激光原位 方法 趋势导向视野检测法 视野 蓝 黄视野计

      蓝/黄视野计(blue-on-yellow perimetry，B/YP) 或短波视野计(short-wavelength perimetry) 是近年来用于检测视野的一种新型仪器，主要用于青光眼视野缺损的检测。据文献报道，B/YP检测局限性视野缺损较标准白色视野计(white-on-white perimetry，W/WP) 敏感性高[1-4]，可较早发现青光眼视野改变的迹象。而准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)由于工作原理和操作过程的原因，LASIK术中确实存在可对视网膜和视神经产生不良影响的机制：制作角膜瓣必需的负压环吸引所致短时间眼压的急剧升高和视网膜血流变化以及术中强光直接照射、准分子激光冲击波的震荡作用等[5-7]，视网膜和视神经的损伤可能引起视野的变化。目前关于LASIK术后蓝/黄视野分析的报道较少，我们对50例近视患者（100眼）进行LASIK手术前后的视野分析，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  选择2006年1～6月在本中心行LASIK手术的患者中符合条件的近视患者50例（100眼，）其中男性26例（52眼）、女性24例（48眼），均双眼同时手术。年龄在18~36 岁，平均为（24±5）岁。术前屈光度为-2.00～－12.00 D（散光度数以等效球镜度数计入），平均为(-5.77±1.97)D。检查所有患者裸眼及最佳矫正视力、屈光度数（综合验光仪）、眼前节检查、眼底检查、角膜地形图的测量（裂隙扫描角膜地形图系统，Orbscan-Ⅱ）、非接触式眼压计（Nidek NT2000）测量眼压、超声测厚仪(DGH 3000 A-Scan) 测量角膜厚度等，排除全身结缔组织疾病及严重自身免疫性疾病、糖尿病等。术后随访时间为6个月，检查项目同前。

    1.2  视野检查  术前和术后均应用Octopus101全自动视野计(Interzeg INC，Switzerland)G2程序的TOP/BY分程序进行蓝/黄视野检查，选择V型视标， 持续时间200 ms，背景光亮度100 cd/m2，每一视野检测中心30°内59个检测点，检查前受检者先在暗室中适应5～10 min。患者在自然瞳孔状态下接受检查。符合以下条件则认为检查结果可靠：可靠因素（reliable factor，RF）丢失<15%。检查项目均由同一熟练技术人员完成。

    1.3  手术方法  手术均由同一手术医师完成，采用美国Bausch&Lomb 公司的Technolas 217c激光机和法国Moria 公司的C-B 气动微型角膜刀，按常规操作：在角膜中央做一直径为8.5 mm、厚度为   130 μm的带蒂角膜瓣，采用非球面软件对角膜基质层进行激光切削，有效光学切削直径为5 mm。激光参数如下：角膜处能量密度120 mJ/cm2，脉冲频率   50 Hz。记录LASIK手术中负压吸引时间和准分子激光脉冲次数、持续时间、切削厚度。术后按常规用药，典必舒眼水1天4次，共2周，泪然眼药水1天4次，共4周。

    1.4  统计学方法  将所需资料全部输入计算机， 使用SPSS 12.0 统计软件包对两组数据术前、术后平均光敏感度（mean sensitivity，MS）和平均缺损（mean defect，MD）分别进行配对t检验。对MS和MD平均差值与术前、术后各因素（包括术前近视度数、切削深度、所矫正的等值球镜度数、角膜中央厚度下降值、切削直径、年龄、性别、眼别等）进行相关分析及多元逐步回归分析。其中服从双变量正态分布的作Pearson积差相关分析，不服从双变量正态分布的作Spearman秩相关分析。

    2  结果

    2.1  视力  全部患者术前裸眼视力为0.05～0.40，最佳矫正视力为0.80～1.20。术后第6个月75眼（75％）保持术前最佳矫正视力，20眼（20％）超过术前最佳矫正视力1～2行，5眼（5％）低于术前最佳矫正视力，但均≥0.8。

    2.2  手术结果  全部LASIK 手术顺利完成，手术时间30～220 ｓ，无术中并发症发生。负压吸引时间为15～27 s，平均为（22±3）s；激光切削时间15～   60 s，平均为（30±13）s。角膜中央厚度平均从术前的（567.6±32.1）μm下降到了术后的（492.1±40.7）μm，切削量平均为（75.8±27.8）μm，切削百分比平均为（13.4±5.0）％。手术前、后眼前段和眼底检查均无明显变化。术前和术后患者眼压均在正常范围内。

    2.3  视野检查结果  术后视野MS与术前比较，差异无显著性(P>0.05)，说明手术前后视野无明显变化。术后视野MD与术前比较，差异有显著性（P<0.01），MD增大代表可能有弥漫性视野缺损（见表1）。手术前后视力与各自视野MS、MD均无显著相关性（P>0.05）。手术前后MS和MD平均差值与术前屈光度数、切削百分比、激光切削时间、负压吸引时间、瞳孔直径、年龄、性别等行Spearman相关分析显示均无相关性（P>0.05）。

    3  讨论

    LASIK是近年来发展迅速的治疗近视眼的角膜屈光手术，有术后视力恢复快、手术反应较轻等优点，已在临床广泛开展，是矫正近视的一种理想手术。目前对LASIK手术后视网膜的影响尚缺乏系统的研究和明确的结论，对视野的相关报道更少。本研究通过检测LASIK手术前后的视野情况，来了解LASIK术后视网膜和视神经的功能变化。Octopus 101视野计常用的视野指数中，MS是视野检测每个刺激点光敏度的平均值。由于MS随年龄的增加而下降，且个体间变异较大，故MS无正常参考范围。MD是视野每个刺激点实测的光敏度与正常值相差的算术平均值，利用了视野变化的所有信息。MD增大代表可能有弥漫性视野缺损。而弥漫性视野缺损往往是一种非特异性的改变，提示屈光间质混浊、瞳孔较小或较大、在检测时没使用恰当的矫正眼镜等。

    2002年，自Brown等[8]首次报道了1例LAISK术后患者出现视野缺损后，有关LASIK手术前后视野的报道就日益增多。大多数学者发现LASIK手术前后0°～30°视野的变化没有统计学意义[9-12]，而仅Brown等[13]报告LASIK手术后15°内视野变化没有统计学意义，15°~30°视野手术前后MS变化有统计学意义[（降低(0.82±1.40)Db，P=0.01）]。MS降低与屈光不正程度和角膜厚度呈正相关，与光区直径呈负相关。自动静态视野计能检查出LASIK手术后视网膜赤道部MS的降低。他们[9-13]均认为视网膜赤道部视野视敏度的下降主要由于光学因素(如角膜切削)，而不是视神经或乳头神经纤维损伤所致。

    综合以上所述，可以认为术后患者视野普遍敏感度下降原因主要考虑为屈光方面的影响，而并非视网膜和视神经的损伤所致。但是不管从理论上讲的各种机制还是综合以往学者的实验和临床研究结果，LASIK手术都有损伤视网膜和视神经的病理基础。我们也许可以解释为：LASIK手术对视网膜和视神经的结构和功能确实没有影响；或者，手术对视网膜和视神经结构和功能有轻度的损伤，但是没有达到一定程度，故没有表现出有临床意义的功能改变。不过我们能否考虑第三种可能性：是否为我们的检测视野计敏感度不高所致？目前有关LASIK手术前后的视野检查都是用W/WP检测的。而据文献报道，B/YP检测局限性视野缺损较标准W/WP敏感性高[1-4]，可较早发现青光眼视野改变的迹象。Afrashi等[14]报告也提示，B/YP检测中心性浆液性视网膜脉络膜病变的中心视野缺损较W/WP敏感。那么对视野缺损可能敏感性高的B/YP能否发现LASIK手术后视野的缺损？

    B/YP视野检查法的原理是蓝色视锥细胞数量原本就相对较少，黄色背景光使视杆细胞和长波(红)、中波(绿)视锥细胞的光感受器失去敏感性，只有短波(蓝)视锥细胞对光刺激敏感[15]。同时，视野检测要求能快速而准确地反映患者的缺损情况。趋势导向视野检测法(tendency oriented perimetry，TOP)是新近推出的一种较成熟的快速视野检测方法[16]，对每一个受测点仅测试1次，通过其相邻近受测点的检测情况而推算出该测试点的阈值近似值，TOP检查视标出现次数仅为阈值视野检查视标出现次数的20％，因此大大缩短了检查时间，一般其检查时间是2.5～3.0 min。因而认为B/YP的TOP法可以明显缩短检查时间，患者依从性高，结果更可靠。

    从本研究结果中可以看出，LASIK手术前后MS无明显变化，MD测量值差异有显著性（P<0.01），与W/WP检测的视野结果[9-13]一致，说明B/YP和    W/WP对检测LASIK术后视野的敏感性相当；也表明手术对视网膜和视神经结构和功能影响还不足以导致临床上明显的功能损伤，没有表现出有临床意义的功能改变。

    当然，本研究还存在以下问题：Octopus 101视野计常用的视野指数较少，还需检测缺失方差(loss variance，LV)等。MD仅描述视野的平均缺损水平，但是视野缺损往往并非一致的。通过LV来描叙缺失量对平均缺损的离散趋势，可反映出局部视野缺损。没有单独研究15°～30°的视野，也无法反映出视网膜赤道部视野。鉴于本研究的样本较少，随访的时间偏短，检测的指标偏少，故有必要更大样本量、更多指标和更长时间的视野研究，以便更好地了解患者术后视野状况。

【参考文献】
  [1] 钟一声，俞方知，叶纹，等. 蓝黄视野检查法对原发性开角型青光眼的早期诊断价值[J]. 中华眼底病杂志，2001，17（2）：125-127.

[2] 袁援生，陈晓明. 现代临床视野检测[M]. 北京：人民卫生出版社，1999：6.

[3] 钟一声. 短波视野检查法[J]. 临床眼科杂志，2003，11（1）：83-85.

[4] 惠延年. 眼科学[M]. 5版.北京：人民卫生出版社，2001：33.

[5] Ruiz-Moreno JM， Perez-Santonja JJ， Alio JL. Retinal detachment in myopic eyes after laser in situ keratomileusis[J]. Am J Ophthalmol，1999，128（5）：588-594.

[6] Michelson G， Groh MJ， Langhans M. Perfusion of the juxtapapillary retina and optic nerve head in acute ocular hypertension[J]. Ger J Ophthalmol，1996，5(6)：315-321.

[7] Keates RH， Bloom RT， Schneider R， et al. Absorption of 308 nm excimer laser radiation by balanced salt solution，sodium hyaluronate，and human cadaver eyes[J]. Arch Ophthalmol， 1990，108(11)：1611-1613.

[8] Brown SM， Morales J. Iatrogenic ring scotoma after laser in situ keratomileusis[J]. J Cataract Refract Surg，2002，28(10)： 1860-1863.

[9] McCarty TM， Hardten DR， Anderson NJ et al. Evaluation of neuroprotective qualities of brimonidine during LASIK[J]. Ophthalmology，2003，110(8)：1615-1625.

[10] Ozdamar A， Kücüksümer Y， Aras C， et al. Visual field changes after laser in situ keratomileusis in myopic eyes [J]. J Cataract Refract Surg，2004，30(5)：1020-1023.

[11] Montes-Mico R， Charman WN. Image quality and visual performance in the peripheral visual field following photorefractive keratectomy[J]. J Refract Surg，2002，18(1)：14-22.

[12] Charman WN， Atchison DA， Scott DH. Theoretical analysis of peripheral imaging after excimer laser corneal refractive surgery for myopia[J]. J Cataract Refract Surg，2002，28（1）：2017-2025. [13] Brown SM， Bradley JC， Xu KT， et al. Visual field changes after laser in situ keratomileusis[J]. J Cataract Refract Surg，2005，31(4)：687-693.

[14] Afrashi F， Erakgun T， Uzunel D， et al. Comparison of achromatic and blue-on-yellow perimetry in patients with resolved central serous chorioretinopathy[J]. Ophthalmology，2005，219（4）：202-205.

[15] Sample PA， Boynton RM， Weinreb RN. Isolatingthecolorvision loss in primary open angle glaucoma[J]. Am J Ophthalmol， 1988，106（6）：686-691.