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3讨论
小梁切除术已成为抗青光眼滤过性手术的经典术式，随着现代眼显微手术技术的提高，抗代谢药物的广泛应用，小梁切除术的成功率也大大提高。但仍存在着两方面的主要问题，一是手术早期滤过过强，这时容易出现浅前房并由此导致的相关并发症，如脉络膜脱离、角膜水肿、恶性青光眼、房角粘连关闭、黄斑囊样水肿、并发白内障等；二是术后滤过泡的瘢痕化，而导致手术失败。非穿透性小梁手术是一种新兴的青光眼滤过手术，其优点在于：手术不进入前房而是切除阻碍房水外漏的Schlemm管外侧壁及深层巩膜组织，同时保留了内侧葡萄膜小梁网和狄氏膜，形成小梁网和狄氏膜窗，使房水从深层内侧小梁自发性渗出，再经:(1)在巩膜瓣下间腔形成新的房水引流通道;(2)由巩膜瓣周围引流至结膜下(滤过泡);(3)沿葡萄膜通道向脉络膜上腔引流等多种途径引流来降低眼压[16]。与改良小梁切除术相比，手术对眼内组织骚动小，不影响眼内组织的正常生理，术后反应轻，炎症反应小；因为手术没有打开前房，眼压是随房水渗出而逐渐下降的，这就避免了复合小梁切除术因穿通前房而使眼压急剧下降及其可能引发的许多并发症的发生，手术安全，并发症少；同时植入生物胶，生物胶在瓣下可存在0.5a以上[26]，维持了减压室的存在，抑制滤过泡瘢痕形成，保持了滤过道通畅，加上联合应用丝裂霉素，可以明显减少术后滤过道的瘢痕化，再经多种途径引流来降低眼压，因此术后眼压控制稳定，远期疗效好。
本组从视力、前房角、滤过泡、眼压、视野等 5 个方面进行了前瞻性的观察，证实了非穿透性小梁手术与改良小梁切除手术治疗开角型青光眼的远期疗效没有显著性差别。术后前房普遍变浅，但不消失，眼压较长时期在10mmHg左右，且视力好，没有发生浅前房并由此导致的相关并发症，如脉络膜脱离、角膜水肿、恶性青光眼、房角粘连关闭、黄斑囊样水肿、并发白内障等。非穿透性小梁手术虽有许多优越性，但要求术者要有较高的手术技巧。术者必须绝对熟悉局部解剖、动作轻巧，术中对深层巩膜的剖切，Schlemm管外壁切除，撕去内壁与邻管小梁网等都要求有较高的手术技巧。我们的体会是：当剖切至巩膜突时,可见此突呈亮白色的同心圆纤维,越过此突即是光滑且呈灰白色的Schlemm管外壁组织；在Schlemm线前部透明角膜做深层巩膜瓣的边界时最好用用钝头剪刀剪除深层巩膜瓣，可以减少剖切深层巩膜瓣穿透前房的发生，如果发生微小穿孔，虹膜无脱出或瞳孔变形，手术可继续施行，不必改变手术方式；术前和术后短期用毛果芸香碱缩瞳治疗，可以避免虹膜根部在前房角的堆积，从而减少术中穿透前房和术后虹膜前粘连的发生。术后面临的主要问题是眼压升高,可能与内、外部阻塞因素有关,如深层巩膜切除厚度不充分; Schlemm管外侧壁切开不充分, 未撕除Schlemm 管的内壁及邻管组织、虹膜周边前粘连或滤过泡处纤维瘢痕形成等。本组有两例周边虹膜前粘连，需要局部用降眼压药物和辅以激光击穿残留较厚的小梁网,控制眼压。因此,我们建议对术后眼压升高的患者,除辅助应用局部降眼压药物外,采用掺钕钇铝石榴石激光击射残留较厚的小梁网,可使房水外流得到改善，可能是一种有效的补救方法。此外必须注意巩膜瓣厚度不要>1/3,切除深层巩膜足够厚,以形成较大的间腔,而不易闭塞。透明质酸钠凝胶可使巩膜瓣下的蓄水池持续存在,在防止了巩膜球结膜滤道的粘连发挥着重要作用。
透明质酸钠生物胶具有阻止、分离组织表面粘连,阻止手术区瘢痕形成,增加房水扩散的作用。生产于法国，价格较昂贵，部分限制了使用的范围，目前有用粘弹剂、羊膜作为替代的报告[7]，但由于羊膜在瓣下存在的时间较短（15～30d），影响了疗效。因此,要维持NPTS的远期降眼压疗效,需要选择吸收时间较长的,又有较好生物相容性的植入物,而不选择吸收较快的如粘弹剂等类型的植入物。透明质酸钠生物凝胶国产化，NPTS将充分发挥缩短住院时间，减少青光眼术后并发症的优势，应用的前景可更加广阔。
【参考文献】
1 Demailly P, Lavat P , Kretz G, et al. Non penetrating deeps clerectomy(NPDS) with or without collagen device (CD) in primary openangle glaucoma: middleterm retrospective study. Int Ophthalmol1997;20:131140
2叶天才,张秀兰,余敏斌,等.非穿透性小梁手术联合透明质酸植入物治疗开角型青光眼.中华眼科杂志2001;37(4):273277
3郭燕,夏晓波,江海波,等.非穿透性小梁手术联合透明质酸与内生物胶植入术治疗开角型青光眼.国际眼科杂志 2006;6(1):9296
4赵春梅,李琳,景晓彬.非穿透性小梁手术联合SKGEL胶植入术42 例临床分析.国际眼科杂志 2004;4(5):848850
5艾华,杨新光,王润生,等.非穿透小梁手术和小梁切除手术治疗开角型青光眼临床效果比较.国际眼科杂志 2006;6(5):10721074
6李美玉.非穿透性小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入术的临床疗效观察.中华眼科杂志 2001;37(6):404407 上一页 [1] [2] |
