人工晶状体植入术后出现严重的葡萄膜炎，对患者术后视力的恢复构成严重威胁，近年已引起眼科学者的重视。临床多报导术后2～8wk内发生迟发性葡萄膜炎[1]。但我们自1999年开展人工晶状体植入术以来，发生12例严重葡萄膜炎，其中有1例为术后2d即出现，更应引起重视。现就12例人工晶状体植入术后严重葡萄膜炎的临床资料，进行回顾性总结分析，探讨严重葡萄膜炎的发病机制及其发病诱因，为临床防治提供参考。
1临床资料
199905/200708，我院共完成人工晶状体植入术956例（962眼），术后发生12例（13眼）严重葡萄膜炎，发病率为1.4%，女5例（5眼）、男7例（8眼）。老年性白内障4例，青光眼合并白内障1例，色素膜炎并发白内障4例、糖尿病并发白内障3例。其中1例巩膜瓣下小梁咬切术联合白内障小切口摘除联合人工晶状体植入术发病最早，在术后2d，1例双眼间隔3d先后行白内障摘除人工晶状体植入术者，对侧眼术后5d发病，余10例（10眼）在2wk后发病。本组12例均由白内障人工晶状体手术熟练的医师操作。术中以上穹窿部为基底做结膜瓣，在10∶30～1∶30角巩缘上1.5～2mm做巩膜隧道切口，长约6mm，从9∶00侧切口穿刺进入前房，用透明质酸钠注入前房保护角膜内皮细胞，穿刺并扩上方切口，环形撕前囊约6mm左右，水分离挽核，注吸干净前房及囊袋内皮质，植入后房型IOL，术毕缝合切口1针或不缝合，结膜下注射庆大霉素、地塞米松的混合液，术中均无并发症的发生。术后全身常规静点抗生素加皮质类固醇3d，并给抗生素眼药水及消炎痛眼药水交替点眼，术后1d视力0.1～1.0。
发病特点：眼部术后不适症状突然加重，视力急剧下降。眼部检查：睫状充血，前房内有大量纤维性渗出膜盖于瞳孔区及前房，瞳孔较前缩小，虹膜后粘连，人工晶状体位正，严重者晶状体前后均被渗出膜覆盖，B超示前部玻璃体呈轻度絮状浑浊，视力下降到指数/眼前或手动。复方托品酰胺及阿托品眼药水散瞳，频繁点含地塞米松的抗生素滴眼液及双氯酚酸钠滴眼液，结膜下注射庆大霉素及地塞米松和5氟尿嘧啶等，术后2d发病者静点抗生素加皮质类固醇，余均未静脉用药，门诊治疗；8例3d后明显纤维素渗出吸收；3例迁延3～30d内纤维素渗出彻底吸收，视力恢复最佳；1例纤维素渗出吸收，后囊膜混浊严重，视力为0.05，建议去打激光治疗。
本组13例患者，病因除1例为青光眼和白内障联合术后，全身情况差，长期乱服各类药物，4例为色素膜炎并发白内障术后发病，糖尿病并发性白内障3例，余均为过早停药，过早从事体力劳动及过度家务劳动之后。
2讨论
一般人工晶状体植入术后早期的炎症仅应是由手术创伤和异物刺激引起的，主要特点是轻度睫状充血，房闪（+……++）无丝状渗出，经药物治疗可在1wk内逐渐减退或消失[2]。而严重葡萄膜炎特点是眼部不适症状突然加重，视力急剧下降，睫状充血，前房及人工晶状体表面大量纤维素渗出，多数学者认为其发生与免疫反应有关，是由免疫复合物介导的变态反应，正常人对房水内少量晶状体蛋白经常接触可产生耐受性，当大量晶状体蛋白进入前房，某些人对晶状体抗原的耐受性被破坏，则引起自身免疫反应。可溶性晶状体蛋白有α、β、γ，其中以α抗原性最强，是诱发本病的重要抗原[3]。所以，白内障术中，应尽量吸干净残余皮质。还有一种观点认为，白内障术后，残留的晶状体皮质缓慢释放到房水中，形成可溶性抗原，这种可溶性抗原与手术性损伤血一房水屏障而进入眼内的抗体相结合，形成可溶性抗原抗体复合物，这种复合物达到一定浓度，在机体的免疫功能异常时，即可诱发急性葡萄膜炎，而非晶状体皮质作为抗原所引起的直接免疫反应。
也有人认为人工晶状体作为人体的异物，机体出现排斥反应，最终发生葡萄膜炎，符合免疫学逻辑[4]。从本组病例来看，人工晶状体术后出现严重的色素膜炎，还有以下诱因：(1)青光眼白内障联合手术，术前眼压控制的不够好，患者全身情况差；(2)双眼行白内障摘除人工晶状体植入间隔时间短，应尽可能超过1mo以后；(3)术前白内障多为并发性，有糖尿病史或葡萄膜炎史等；(4)术后过早停药；(5)术后过早从事劳动。这些都是白内障摘除人工晶状体植入手术前后应注意的问题。
要避免严重葡萄膜炎的发生，我们认为手术经过都很重要。首先术前应控制好眼压，调整好全身情况，糖尿病患者血糖应控制在8.0mmol/L内方可手术；葡萄膜炎并发性白内障，应在炎症完全消退，血房水屏障功能恢复后手术，双眼间隔手术时间最好1mo以上，术中操作轻巧，减少刺激虹膜，遵医嘱按时复诊，注意调养，维持用药1mo。严重葡萄膜炎的治疗，首先要散瞳，散大瞳孔后能减轻葡萄膜炎反应，本病对皮质类固醇治疗敏感，但其副作用应重视，恢复期间可口服杞菊地黄丸，从中医角度补肝肾明目。消炎痛为非甾体药，能抑制前列腺素的生物合成，从而减轻葡萄膜炎症反应，但应注意询问患者有无胃肠溃疡病史。5氟尿嘧啶针治疗眼部各种增生疾病有效，对白内障术后的纤维增生性病变有抑制作用。
【参考文献】
1王宇冉,侯习武,雷方,等.人工晶状体术后迟发性葡萄膜炎.眼外伤职业眼病杂志 2002;24(6):628629
2王绪保,贾万伟,高萍,等.人工晶状体植入术后迟发性葡萄膜炎38例分析.眼外伤职业眼病杂志 2006;28（6）:436437
3李凤鸣.眼科全书.中册.第1版.北京:人民卫生出版社 1996:2102 |
