【摘要】  泪道阻塞疾病为眼科常见病，传统治疗多采用鼻腔泪囊吻合术及泪道探通术。近年来随着新材料新技术的发展，新型泪道支架和泪道内窥镜得以越来越多的应用于泪道阻塞疾病的治疗。传统的鼻腔泪囊吻合术在经过多年的实践和改进后，效果稳定可靠；由于鼻内窥镜技术的发展，鼻腔泪囊吻合术也得以在内镜下治疗；泪道探通术简单易行，受器械及场地影响较小，结合激光置管等辅助治疗疗效肯定，新型材料支架的应用也为泪道探通术提供了新的发展前景；国外发达国家近年已开始将经泪小点泪道内窥镜用于对泪道阻塞性疾病的检查和治疗，使手术医师有了更多的选择。泪道内窥镜技术在阻塞性泪道疾病方面具有良好的应用前景。

   【关键词】  泪道阻塞 鼻腔泪囊吻合术 泪道探通术 泪道内窥镜

　　0引言

    泪道阻塞是眼科的常见病，多发于成年女性和中老年人，部分发生于青少年，阻塞常发生在泪点、泪小管、泪囊与鼻泪管交界处及鼻泪管的下段。泪道阻塞的主要症状是溢泪，如不及时治疗，患者将终生流泪，给生活与工作带来很大的不便和痛苦，而且泪液和细菌潴留在泪囊内刺激泪囊内壁可引起急、慢性泪囊炎，是眼部潜在的感染源，一旦受外伤或施行内眼手术，极易引起化脓性感染。以前的治疗以外路手术为主，近年来，随着激光技术的发展、内窥镜和各种生物材料及其他医疗器械的不断发展和完善，其治疗手段有了长足的进步。本文就近年来对泪道阻塞的治疗发展现状进行简要概述。

　　1鼻腔泪囊吻合术

　　1.1鼻外泪囊鼻腔吻合术

　　传统的鼻腔泪囊吻合术(dacryocystorhinostomy，DCR)1904年由Toti首创，手术时由近内眦部皮肤做切口，分离组织至泪囊窝，做骨孔，切除部分泪囊及鼻黏膜，使泪液及分泌物经由新的引流通道进入鼻腔。之后许多学者相继对其进行了研究和改进，1914年Kuhut进行改进，将泪囊黏膜瓣与骨膜缝合，1920年Ohm再做改良，使泪囊壁切口边缘与鼻黏膜瓣缝合，方法趋于定型并广泛应用于临床[1]。随着临床技术的提高，鼻腔泪囊吻合术成功率达90%以上，但存在容易出血,遗留面部瘢痕，泪点可能移位，内眦韧带损伤以及眼轮匝肌部分损伤等缺点[2]。造成鼻外泪囊鼻腔吻合术（external dacryocystorhinostomy，EDCR）失败的主要原因是所造粘膜瓣的瘢痕的增生收缩引起再次粘连[3]，因此有学者提出手术中使用抗增殖药物丝裂霉素(MMC) 有助于保持造骨孔的开放,提高治愈率。Liao 等[4]将行EDCR治疗的患者分为普通手术组和MMC组（术中将浸有0.2g/L的丝裂霉素棉片放置在骨孔30min），结果表明，在MMC组的44例中，随访10mo有95.5%的患者自觉症状消失，而对照组自觉症状好转率仅为70.5%；同时冲洗通畅率MMC组为95.5%，对照组为88.6%。游逸安等[5]的研究表明，MMC组（术中将0.2g/L MMC的棉片置骨切孔区鼻粘膜和泪囊粘膜上5min）48例中46例泪道冲洗通畅，对照组44眼中35眼泪道冲洗通畅，说明在DCR手术中使用丝裂霉素是提高手术成功率和远期疗效的安全有效的辅助措施，并且无明显的并发症。鼻腔泪囊吻合术作为一种经典术式经过多年的临床实践与改进，应用广泛，疗效确定，对慢性泪囊炎的治疗具有其他治疗方法无法替代的优势。

　　1.2内镜下行鼻腔泪囊吻合术

　　由于传统的泪囊鼻腔吻合术存在手术创伤大，出血明显，面部遗留疤痕等无法克服的缺点，早年即有学者提出由鼻内路行泪囊鼻腔吻合术，但由于视野较小，照明困难，操作不便，手术无法推广。1989年，Mcdonogh等[6]首创了应用鼻内窥镜经鼻腔行泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎，术后不会在面部留下疤痕，受到年轻女性的欢迎；同时可以处理合并的鼻腔病变；术后在内窥镜的帮助下能及时发现和处理易导致手术失败的情况(如血痂和分泌物引起的吻合口堵塞、鼻腔粘连等)。随着鼻内窥镜开始应用于临床并不断改进，经鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术开始广泛应用于临床。周兵等[7]最先在国内报道了鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术（intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy，IEDCR），取得了满意的疗效。Yung等[8]总结了内镜下行泪囊鼻腔吻合术应用于泪道不同阻塞部位的疗效：随访6mo后，泪囊鼻泪管阻塞治愈率93%，泪总管为88%，泪小管为54%。在内窥镜的帮助下，激光技术也得以应用于DCR手术。Gonnering等[9]成功实行了20例电子激光内窥镜下KTP激光和二氧化碳激光完成DCR和结膜泪囊鼻腔泪囊吻合术。Javate等[10]比较传统DCR手术与激光内窥镜下泪囊鼻腔造口术的成功率，认为无明显差异，且后者具有并发症少、损伤小、适应证宽、方法简单快捷及恢复快、痛苦小和面部无疤痕等诸多优点。近年来，一些新的微创技术也陆续应用于IEDCR。陈立勇[11]在IEDCR术中应用微波技术和耳用手术电钻：术中微波的使用有效的减少了术区粘膜出血，便于内窥镜下准确操作，造口不宜堵塞；使用电钻能使开骨窗操作更加简便、准确。虽然经内窥镜激光泪囊鼻腔吻合术仍有造口过小、复发率高、不易形成生理弯曲、仪器设备造价昂贵等缺点,但Kong等[12]仍然认为，内镜下泪囊鼻腔吻合术有很大发展前景。

　　2泪道探通,经泪小管激光泪道成形术

    泪道探通结合（probing of lacrimal passage）激光泪道成形术手术与泪囊鼻腔吻合术相比，不改变正常生理结构，基本保持了泪道粘膜的完整性，近些年来已逐渐推广。王凌华等[13]采用泪道浚通术联合硅胶管植入术治疗上泪道和全泪道阻塞患者共415例471眼,术中浚通后全部成功插硅胶管平均留置34mo(21～53mo)。大部分患者在硅胶管留置期间,泪溢消失,泪道冲洗通畅,除有轻度的异物感外,无其他不适，治愈77.0%，好转8.6%，失败14.4%，总有效率达85.6%。开展激光治疗泪道阻塞以来,单纯的泪道探通使泪小管阻塞得到了较好解决。目前临床用于泪道阻塞的激光主要有Nd:YAG激光及KTP激光两种：张劲松等[14]采用Nd:YAG激光泪道成形术治疗603例（693眼）阻塞性泪道疾病患者，有效率达85%以上。王勤等[15]使用KTP激光对568例患者进行治疗，术后注入典必舒眼膏，治愈率达90%以上。比较两种激光：Nd:YAG激光是波长为1064nm的近红外光，穿透较深，光斑大，连续激射对组织损伤较大，在治疗泪小管阻塞时不易操控；KTP激光的波长为532nm，手术时热扩散效应极小，具有很强的气化组织的能力，穿透组织浅而切割快，对周围组织的损伤较小，不易形成疤痕，使用的激光能量低，手术时间短，一次治疗不成功可再次治疗[16,17]，可见KTP激光治疗泪小管阻塞是比较理想的。

    激光术后可采取留置泪道支持物的方法提高手术成功率，除了较常用的硅胶管，一些新的支持物也逐渐在临床应用。朱蓓菁等[18]利用自制微孔支架从上下泪小点引入，两端拉出鼻外，藏于鼻前庭处，调整微孔支架位置使支架微孔置于泪阜。术后每日活动微孔支架1次，隔日冲洗，抗生素点眼，3mo后拔管，总有效率达90%。杨宇红等[19]使用可扩张伞形泪道支架，也取得了令人满意的效果。Pinilla等[20]使用聚胺酯支架治疗泪道阻塞，长期随访疗效稍逊于鼻腔泪囊吻合术。郑婕等[21]使用类似支架，植入后以泪道造影确定其位置，术后1,7d冲洗泪道。6mo后行泪囊造影，显示支架位置正常、泪道冲洗通畅有效率86.2%。李冀[22]使用可吸收泪栓治疗难治性泪小管阻塞取得良好疗效，而且可吸收泪栓价格便宜,操作较简单,无不良反应。泪道探通的优点在于设备要求不高﹑操作时间短、组织损伤小、术后恢复快、方法简单且可重复操作、皮肤无切口不影响面部外观、在门诊即可开展，同时结合激光，置管，新型支架等能取得良好疗效，受到广大患者欢迎。

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