出生于1978年的小王与中国改革开放同龄。提起30年的变迁，他特别想要“晒一晒”自己一家人的医疗保险：在老家的爷爷、奶奶参加了新型农村合作医疗。作为企业职工的爸爸，早年享有的劳保医疗已经变成城镇职工基本医疗保险。干个体的妈妈于去年参加了城镇居民基本医疗保险。小王夫妇不仅一参加工作就拥有了职工医保，他们的儿子一出生也开始享受“居民”待遇了。随着收入的增多，小王正筹划着再为家人购买几份商业健康保险。

　　召开于1978年的党的十一届三中全会，使“改革开放”成为在中国整整流行了30年的词汇。伴随着中国经济体制改革和政府执政理念变革，“医疗保险”也从一个全新概念变为一项大家耳熟能详的基本保障制度。中国人民大学劳动人事学院教授郑功成认为，中国社会保障制度的变迁历程，可以说是国家经济体制从计划经济向社会主义市场经济转变，以及由此带来的社会经济结构变化发展的客观结果。

　　温饱：从理想模式到改革初探

　　1984年，小王的妈妈因为需要做心脏手术来到北京阜外心血管病医院看病。虽然身为木材加工厂职工的妈妈享有劳保医疗，怎奈随着厂里效益越来越差，有劳保也等于没劳保了。小王爸爸只能进行全体家属总动员，终于筹到了2000多元的医药费，但心脏手术所需的巨额医疗费债务让小王家还了8年。

　　沿袭新中国成立之初的制度设计，上世纪80年代，中国的机关、事业单位职工拥有公费医疗制度，而企业职工则享有劳保医疗制度。其中，公费医疗基本是国家财政和地方财政支付的国家保险，而劳保医疗则是全部由企业自提、自付、自管的“企业保险”。

　　中国医疗保险研究会秘书长熊先军认为，这两种医保制度可以说是计划经济时代的产物。按照计划经济的最初设想：人人都会有工作，而每个人又都是单位人，因此通过凡是有工作的人都享有医疗保障，职工的直系亲属享受半劳保待遇的制度设计，大部分国人在理论上应该都可以享受医保。

　　然而，随着计划经济向社会主义市场经济的转变，中国企业开始有了“成本”概念和“破产”可能。当很多企业出现亏损甚至难以为继时，这些企业职工的医疗保障也必然名存实亡。同时，对于实报实销的医疗费用缺乏有效的制约机制，医药费用上涨过快、浪费明显的问题也日益严重，从而使这种理想化的医疗保障制度的公平性受到了前所未有的质疑和挑战。

　　1983年之后，医疗费用支付与个人利益挂钩的办法得到了广泛的推行。1988年，职工医疗保险制度设想开始酝酿。

　　发展：从“两江试点”到局部突破

　　1993年，党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》指出，要建立多层次的社会保障体系，城乡的养老和医疗保险由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合，发展和完善农村合作医疗制度。

　　熊先军认为， 随着减员增效的国有企业改革不断深入，大量职工下岗再就业，流动人口逐渐进入城市。为了适应国有企业改革方向，增强企业活力，维护社会稳定，1994年，国家颁布《关于职工医疗保险制度改革试点的意见》，并于同年开始了著名的“两江（江苏镇江、江西九江）试点”。职工医疗制度改革试点的目标是建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度，并使之逐步覆盖城镇所有劳动者。试点的主要内容为职工医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。个人缴纳的全部和单位缴纳的一半资金进入个人账户，用于支付个人医疗费用，单位缴纳的另外一半进入社会统筹基金，用于全社会医疗统筹。

　　由于经济体制改革不断涌现出的新问题，全面推广的城镇职工医疗保险改革面临着新考验：很多效益良好企业的职工认为，职工医保与公费劳保医疗相比待遇下降；困难企业无力缴纳保费，其职工不能享受医疗保险待遇；广大农民、外来劳务工、没有工作的城市居民依然无法享受医疗保险。为了解决这些问题，中央和地方政府又提出了很多解决方案，比如，允许建立企业补充医疗保险，对于无力缴纳保费的企业，可以适度降低“门槛”，很多地方的灵活就业人员也开始突破“城镇职工”的局限。

　　纵观上世纪90年代，“摸着石头过河”的职工医疗保险制度改革正是从建立社会主义市场经济体制的大局和解决国有企业改革的难点出发，以便扫清在市场经济建设和企业改革中遇到的障碍。

　　民生：从“三险一助”到“全民医保”

　　2007年，46岁的张阿姨终于有了医保。自从她所在的安徽省六安市金寨县丝绸厂2004年宣布破产起，她虽然可以领到养老保险，但医疗保险始终没有着落。举家搬迁到合肥市后，她所在的单位可以给她上职工医保，但由于医疗保险必须跟着养老保险走，想上也上不了。2007年， 合肥市启动城镇居民医疗保险，张阿姨马上参了保，心里终于踏实了。她告诉记者，现在就指望着居民医保能像职工医保那样，报销比例再高一些。

　　走进新世纪，面对城乡之间、区域之间以及社会各阶层之间收入差距的增大，日益增强的国力使得政府有能力对农民和城镇未就业居民参保缴费给予补助。

　　2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出建立新型农村合作医疗制度，到2010年在全国农村基本建立起这一制度。新农合采取农民个人、地方财政和中央财政共同分担的筹资方式。目前，筹资标准已从2003年试点初期的人均30元，提高到今年的人均100元。截至2008年6月底，本年度新农合筹资额已达608.92亿元。

　　为了让困难群众也能够享受医疗保障，2003年11月，民政部、卫生部、财政部联合制定了《关于实施农村医疗救助的意见》。2005年3月，国务院办公厅转发了民政部、卫生部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》。仅2007年，我国城乡救助1000万人次，支出36亿元。

　　在职工有了医保，农民有了新农合，困难群众有了医疗救助之后，2007年7月10日，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》。之后，国务院召开会议，决定启动城镇居民医保试点，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。目前，试点城市已从最初的79个扩展到300多个。到2009年，这一制度将在全国范围内推开。

　　熊先军认为，随着以人为本、构建和谐社会等以民生为重点的执政理念的提出，我国政府想做、必须做也能够做到让更多的老百姓共享改革和发展的成果。

　　目前，具有中国特色、以“三险一助”为基础的我国基本医疗保障体系框架已基本形成，覆盖了城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。截至2008年6月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到1.9亿人，城镇居民基本医疗保险参保5813万人，新型农村合作医疗覆盖8.15亿人。我国政府提出，到2010年，将在全国范围内全面建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，全民医保已不再遥远。

　　（特别感谢劳动和社会保障部社会保障研究所助理研究员董朝辉对本文的贡献）