3讨论

    角膜屈光指数值来反映角膜屈光力曲率检查是反映眼部屈光状态的一项重要检查项目，曲率的检查对屈光性角膜手术前病例选择也极为重要。异常陡峭或平坦的角膜，可增加使用角膜板层切开刀形成不良瓣的危险。大量临床经验发现，高曲率角膜术中更容易发生薄瓣、不规则瓣和钮孔状瓣；曲率低则游离角膜瓣发生率会明显增高[3]。一般认为如果术后曲率低于35D则回退可能会更加明显[4]，所以预测术后曲率对手术方案的设计及术后效果的预测有重要参考价值。

    正常人角膜呈中央陡峭周边平坦的非球面形,中央区域近似球形。角膜曲率计测量前提是假设角膜光学面为球面或球柱面，基于光学反射原理,并按修正后的角膜生理屈光指数1.3375 计算出整个角膜总屈光力的扁平K 值和陡峭K 值。手动式角膜曲率计在临床上已经使用近一个世纪,角膜曲率测量值长期以来被视为金标准,其精确度在±0.12～±0.25D。它仅评估旁中央区角膜两个正交子午线上相距(3～4)mm 四个位点, 而无法显示除此四点之外角膜光学信息。故难以有效的分析角膜屈光手术后的角膜曲率。自动式角膜曲率计精确度在±0.25D , 可重复性为±0.37D , 与手动式相比,两者在测量正常角膜时的准确性和可重复性方面没有统计学差异[5]。对具有正常范围屈光力(40~46D)的规则角膜都具有很高的准确性和可重复性。基于Placido 盘的角膜地形图分析仪能够测量全角膜范围内约5 000个位点的信息量,在中央3mm区域约测量1 000个位点以上信息量。因而对于非正常角膜或各种角膜屈光手术后的角膜形态的测量,其测量的准确度优于角膜曲率计。Orbscan 测量的基本原理为 :在暗视野中用固定宽度的裂隙强光以45°角对角膜进行扫描,从左至右和右至左各有20条裂隙光带进行扫描,获取角膜前后表面三维空间信息,再经过计算机分析处理,从而获得角膜前后表面曲率半径。有较多的研究表明，手动式、自动式曲率计、基于placido 盘角膜地形图分析仪（EyeSys 角膜地形图）以及Orbscan- II 眼前节角膜地形图在角膜屈光手术前测量其前表面曲率的数据，虽然有一定的差异，但它们的差异无统计学意义[6]。

    近视屈光性角膜手术通过去除中央区部分角膜组织以改变角膜曲率,术后角膜中央变得平坦而周边陡峭[7]，从而使现有的手动式、自动式曲率计及基于placido 盘角膜地形图分析仪在测量角膜屈光手术后角膜曲率将发生不同程度的偏差。Orbscan获取角膜整个前表面有多达 9 000 多个信息点的数据可供分析,这充分保证了测量的精确性。因此，Orbscan系统角膜曲率测量值可能是角膜屈光手术后曲率测量的金标准。对于近视患者的术后角膜曲率，为从术前平均角膜曲率减去80％的屈光度矫正[1]。我们称之为经验公式，以此预测准分子激光角膜屈光手术后的角膜曲率。

    角膜曲率反映角膜基质在修复过程中的变化，也反映了角膜的稳定性。在以往的研究中已经证明，LASIK术后角膜曲率1～6mo内变化较大,术后6mo角膜曲率稳定；这与激光角膜屈光手术后的愈合时间一致。本研究比较LASIK手术术前和术后1a的角膜曲率变化，角膜曲率已经稳定。从本研究可以看出，两种方法所得的角膜曲率在低度近视和中度近视患者术后差异无显著性，但是经验公式计算的角膜曲率较高。而在高度近视患者术后差异明显，经验法计算的角膜曲率明显较低。我们认为其原因为：(1) 设计矫正屈光度与患者实际屈光度比值不同：设计矫正高度近视的屈光度一般比实际屈光度高不到10％，而且一部分患者存在欠矫，我们设计的最高矫正屈光度为-14D。在低度和中度近视设计矫正度数比实际屈光度要高10%～12％。这也许是在低度和中度近视患者组经验公式计算的角膜曲率较高的原因。（2）手术前后临床屈光度变化和角膜曲率变化之比值不同：陆培荣等[8]报道无论PRK或LASIK术手术前后角膜前表面曲率变化与临床屈光度变化均有相关性，并且相关程度均为高度。手术前后临床屈光度变化和角膜曲率变化之比值即每单位角膜曲率变化所能矫正的临床屈光度也与临床屈光度变化有中度相关性, 并且随着预矫屈光度的增加每单位角膜曲率变化所能矫正的临床屈光度也增加。分析Maldonado等[9]的报道, LASIK术后低度、中度、高度、超高度近视四组手术前后临床屈光度变化与角膜地形图SimK变化值之比值分别为0.94∶1; 1.20∶1; 1.45∶1 及1.74∶1，其比值也随着拟矫屈光度的增加而逐渐增加。也就是LASIK术后低度、中度、高度、超高度近视四组手术前后临床1个屈光度的矫正，角膜地形图SimK的变化分别为1/0.94,1/1.20,1/1.45, 1/1.74。在经验公式中，80％的矫正屈光度就是手术前后角膜曲率的变化。对低度和中度近视或高度近视而言，也许80％的比值是合适的；对高度近视而言，80％的比值要降低。这也许是经验公式计算角膜曲率较低得主要原因之一。（3）术后修复反应程度不同：近视度数越高,角膜修复机制的启动就越高，术后组织增生明显，愈合时间长。（4）屈光回退：可能与较高屈光力激光切削矫正后，角膜瓣小残留角膜基质较薄，容易扩张有关。Chayet 等[10] 发现术前近视程度不同不仅导致屈光回退发病率不同,而且回退程度亦不同,术前屈光不正度数越大,术后回退程度就越明显。国内学者廉井财等[11] 研究发现在LASIK 术后高度近视组近视回退率为10.8%, 而超高度近视组的近视回退率为36.5%。高度近视易出现屈光回退，由于屈光回退使得经验法所用预矫正屈光度高于屈光稳定后的实际矫正屈光度。高度近视屈光回退可能是经验公式计算角膜曲率较低得主要原因之一。

    由于不同方法计算或测量得原理不同，不同方法之间结果存在一定差异。在低度近视和中度近视患者中，我们可以以经验法准确预测术后曲率。在高度近视患者中使用经验法预测术后曲率，偏差大。对经验法的修正，只有通过大样本的分析才能得出客观的结论。

   【参考文献】

1美国眼科学会,编写,陈跃国,译.屈光手术学.第1 版.北京:北京科学技术出版社,2006:42

2王康孙.眼科激光新技术.北京:人民军医出版社,2002:127

3兰长骏,甘宇业,廖萱,雍桂珍.自动角膜板层刀制作的角膜瓣与中央角膜曲率的关系.眼视光学杂志,2004;6(2):78-80

4陆培荣,李龙标,潘承思, 张济明，张晓峰.角膜地形图对准分子激光屈光性手术后屈光回退的预测作用.眼科研究,2001;19(1):59-61

5 Tate GW , Safir A , Mills CZ , Bowling JE,Mcdonald JL,Craig,MR. Accuracy and reproducibility of keratometer readings. CLAO J ,1987;13(1):50-58

6倪海龙,王勤美,许琛琛,余野.Orbscan与EyeSys角膜地形图、角膜曲率计测量角膜曲率的比较.眼科，2001;10 (5):265-267

7樊郑军,徐绍娟,贾泽昊.准分子激光近视矫正术后角膜前表面形态变化的研究.国际眼科杂志,2006;6(5):1092-1093

8陆培荣,李龙标,潘承思.准分子激光屈光性角膜手术后角膜地形图与临床屈光度变化的关系.中国实用眼科杂志,2000;18 (10):621-624

9 Maldonado-Bas A, Onnis R. Results of laser in situ keratomileusis in different degree of myopia. Ophthalmology ,1998;105(4):606-611

10 Chayet AS, Assil KK, Montes M, Espinosa-Lagana M, Castellanos A, Tsioulias G. Regression and its mechanism after laser in situ keratomileusis in moderate and high myopia. Ophthalmology ,1998; 105(7):1194-1199

11廉井财,张琼,叶纹, 周德佑,王康孙.准分子激光原位角膜磨镶术后屈光度数回退的原因分析. 中华眼科杂志,2002;38 (6):365-366

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