【摘要】  比较非超声乳化小切口与现代囊外白内障摘除术对术后视力、角膜散光、角膜水肿的影响。方法：对158例（174眼）分别施行非超声乳化小切口与现代囊外摘除术，术后观察视力、角膜散光、角膜水肿。结果：两组患者术后角膜散光有差异性（P < 0.05），术后视力无差异性（P >0.05），核硬度Ⅰ～Ⅱ级的患者，两种术式对角膜水肿无影响(P > 0.05)，核硬度Ⅲ～Ⅳ级患者，两种术式对角膜水肿有差异性( P <0.05)。 结论：对年龄大晶状体核硬的患者， 虽然现代囊外摘除术后散光大一些,但视力不受影响，对角膜水肿影响小，故应选用白内障现代囊外摘除术，对于晶状体核小者，选择非超声乳化小切口手术。

   【关键词】  非超声乳化小切口

     引言

     非超声乳化小切口是近年来发展起来的术式，与白内障现代囊外摘除相比，具有切口小不需要缝合，术后恢复快，散光轻等优点，但对于Ⅲ～Ⅳ级核性白内障行非超声乳化小切口手术有一定局限性,术后反应大，特别高龄老年性白内障患者，角膜内皮细胞稀疏 ，损伤后易发生角膜内皮失代偿。所以对Ⅲ-Ⅳ级核,现代囊外摘除术也是一种不错的选择。

    1对象和方法

    1对象  选择2002-01/2004-12住院收治白内障患者158例（174眼），其中男86例92眼，女72例82眼，年龄61～76（平均为68.7）岁，均为老年性白内障。将174眼分为A组（89眼）和B组（85眼），A组施行非超声乳化小切口手术，B组施行现代囊外摘除术。根据术前观察晶状体核的硬度把A组分为A1组（Ⅰ～Ⅱ级核45眼），A2 组（Ⅲ～Ⅳ级核44眼）；把B组再分为B1组（Ⅰ～Ⅱ级核42眼），B2组（Ⅲ～Ⅳ级核43眼）。

    1.2方法  非超声乳化小切口术：常规球后麻醉，上直肌固定缝线，做以穹窿部为基底的结膜瓣。在巩膜上用剃须刀做1/2巩膜厚度长约7mm的切口，中点距离巩膜缘1.5mm，两端距离角巩缘3～3.5mm，用隧道刀从切口处分离板层巩膜，越过角巩缘血管达透明角1～1.5mm，3.2mm穿刺刀进入前房，注入玻璃酸钠后，做开罐式截囊，直径约6mm，行水分离。隧道刀扩大切口使内口大于外口，晶状体钩转核，使之游离，在晶状体核的后方以及虹膜面注入玻璃酸钠，使核脱位于前房。左手持晶状体镊轻压切口下唇，待核游离至切口时，右手用晶状体钩勾住晶状体核，两手协作将核挽出。冲出晶状体皮质，注吸针头吸净残留皮质。玻璃酸钠充填前房，植入人工晶状体，确定人工晶状体位正后，BSS冲冼前房。切口闭合无渗漏者不需缝合，有渗漏者则间断缝合1～2针，翻回结膜瓣后，球结膜下注射庆大霉素1万U和地塞米松 2.5mg混合液，包扎术眼[1-3]。白内障现代囊外摘除术:常规消毒术眼、铺巾，用利多卡因和布比卡混合液行常规麻醉，上下睑缝线开睑，上直肌缝线牵拉固定眼球。以上穹窿为基底，从相当9∶00～3∶00近角巩膜剪开球结膜，烧灼止血，10∶00～2∶00角膜巩膜后1mm作角膜板层切开，用5号针头在12∶00处穿刺前房，取出穿刺针，伸入截囊针行连环式截囊。扩大穿刺口，前房注入玻璃酸钠，以保护角膜内皮。全层切开切口，切口预置缝线3针，缓慢注入BSS液进行水分离，使晶状体核上浮，挽出晶状体核，打紧预置缝线，使前房稍闭密，冲洗前房，吸净残留皮质等。前房再次注入玻璃酸钠，剪除中间缝线，于人工晶状体表面涂上玻璃酸钠后植入，先植入下襻，再植入上襻，植入上襻时顺襻根方向转动人工晶状体，使襻呈水平位，确认人工晶状体位正后，中央加缝2针，BSS液冲洗前房，吸净玻璃酸钠。翻回结膜瓣固定，球结膜下注射庆大霉素1万U+地塞米松2.5mg，点滴眼药水，涂四环素眼膏后加压包扎。观察指标：分别比较A组与B组、A1组与B1组、A2组与B2组术后视力、角膜散光、角膜水肿。角膜水肿分为0，1，2，3级（0级—无水肿；1级—水肿轻，局限于切口附近，1～2d恢复；2级—水肿越过角膜一半，3～5d恢复；3级—水肿为全部角膜，6～9d恢复）。

    2结果

    A组与B组术后视力、角膜散光、角膜水肿见表1～3。

    3讨论

    白内障手术目的是复明，恢复患者的视力。手术有不同方法，近年来开展的超声乳化术是目前最先进的一种术式，其最大的缺点是对角膜内皮细胞的影响，尤其是Ⅲ～Ⅳ级核的白内障患者，对角膜内皮影响更大，这是该手术方法的局限性。非超声乳化小切口和现代囊外摘除术是基层医院常规的手术。特别在Ⅳ～Ⅴ级核患者，现代囊外摘除术不失为一种最应选择的手术方法。术后视力的恢复主要取决于术中的并发症存在，并发症少，视力恢复好。 本组中两种术式对视力恢复无差异，角膜内皮水肿主要原因是前房操作时间过长，较长时间机械性刺激被认为是术后角膜水肿的主要原因。其主要环节是截囊、挽核、冲洗皮质及人工晶状体植入[4,5]。在Ⅲ～Ⅳ级核病例中，如切口小，挽核时造成机械性刺激角膜内皮机会多。本组在Ⅲ～Ⅳ级核行非超声乳化小切口手术组中2～3级角膜内皮水肿发生率高。由于人眼角膜内皮细胞无再生能力，术后损伤使角膜细胞密度下降，由周边内皮细胞滑行和延伸来补偿，其主要方式是通过被动扩散来增大面积，以达到移行覆盖后弹力层的目的，保持角膜透明和相对脱水状态[6]。角膜内皮中重度损伤易引起角膜失代偿， 所以减少前房操作时间，避免多次擦伤角膜内皮是关键。对Ⅲ～Ⅳ级核病例，不要一味追求小切口，增加手术难度，延长手术时间，而使角膜内皮细胞严重损伤，造成术后严重的并发症。 角膜散光原因是多方面的，主要因素是切口的大小、位置和方式以及缝线的种类和缝合方式。手术切口影响术后散光这一事实已被大多数学者承认，切口越大，术后散光越大，两者成正比。常规的白内障摘除术，切口一般均>10mm,为大切口，而非超声乳化小切口,一般<7mm，大切口引起大散光主要是板顶构形遭到较大的破坏，引起变形，从而使复原机能丧失。切口距角膜愈远（巩膜切口），对术后角膜散光影响愈小。倾斜切口或多平面切口使切口对合更为严密，提供了使切口远离角膜的机会，愈合快，抗变力强，因此对术后角膜散光影响较小。缝合对角膜散光也有影响，松结扎切口角膜散光小，紧结扎切口角膜散光大，所以缝合时以切口闭合稳固为原则，不要过紧结扎缝合切口。非超声乳化小切口大部分切口不用缝合，切口复原好，对角膜散光影响甚小[4,5]。

   【参考文献】

1卞子育,卞锡五.非超声乳化小切口白内障摘除人工晶状体植入.中国眼耳鼻喉科杂志,2002;2:106

2张朝军.反弧形小切口非超声乳化人工晶状体植入手术体会.国际眼科杂志,2005;5(2):352-354

3宋愈.硬核性白内障小切口非超声乳化术62例.国际眼科杂志,2004;4(2):327-328

4何守志,主编.白内障及其现代手术治疗:北京:人民军医出版社,1994:226 243-244

5杨敏,胡德仪.小切口白内障摘除术两种切口位置术后散光比较.临床眼科杂志,2004;6:547