1病例报告

    男，12岁，因沙发摔下左眼部扎入异物，疼痛伴视物不清8h，急来我院就诊。入院检查：视力：右眼1.2，左眼0.04。左上睑肿胀，被异物支撑，眼睑闭合不全，上穹隆部可见异物一端外露，直径约7mm,外露长度约8mm，另端向上、向后方斜行穿入眶内，左眼球受压几乎不能转动。角膜轻微雾状水肿，前房（-），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体、玻璃体透明，眼底：视盘界清、色红，黄斑中心凹反射弥散，后极部轻度水肿。急诊行眼眶轴位+冠状位CT提示：左眼眶外上象限近眶顶部见一约1.2cm×1.0cm类圆形高密度影，接近左眶顶部外侧壁，左眼球完整。诊断：左侧眼眶内异物（金属异物），位于颅外。眼科遂行急诊探查，术中见异物外端活动，而内端似嵌入左眶顶骨壁，疑异物进入颅内，急行头颅矢状位CT，并行各CT片三维重建，结果提示：患者左眼眶内异物头端进入颅内约10mm，硬脑膜挫伤（图1）。考虑异物进入颅内，术中可能发生脑脊液漏、颅内出血，术后可能继发颅内感染，危及生命，遂于次日行神经外科、眼科联合手术。在气管插管全麻下，行开颅探察颅脑损伤清创、异物取出术，术中游离颅骨骨瓣约6.0cm×5.0cm，见左侧额底眶板破裂，金属异物自左侧眶内刺入约10mm，局部小血肿约5mL，硬脑膜挫伤、充血，无破裂，稍扩大眶板破孔，探及异物，完整取出，长度33mm，头端尖，头端后部近球形。冲洗伤口，硬脑膜切一约3mm小口，见脑脊液略黄，脑组织无明显损伤，回置骨瓣，逐层关闭切口，置引流条。探察左上睑裂伤，并逐层清创缝合。术后抗炎、营养支持等对症治疗，患者恢复良好。术后左眼睑开闭自如，眼球运动正常，左眼视力逐渐恢复，术后3d 0.4，术后12d 0.8，矫正至1.0（以-0.50D），痊愈出院。

    2讨论

    眶颅联合异物伤临床比较少见，其致伤原因各有不同，共同特点为异物贯通眼眶，进入颅内，伴有不同程度颅脑损伤，异物入颅径路：或经眶上壁、眶内壁、视神经孔入颅，涉及颅前窝、视交叉部位；或经眶上裂、眶外壁后端入颅，主要涉及颅中窝、蝶鞍部。这是一种特殊类型的外伤，其致伤程度、范围复杂、严重，往往需要多科合作处理。我们通过对此例的处理，有如下体会：①此类患者，首先必须注意观察患者生命体征和颅脑损伤的程度，研究诊治方案，眼科医生切勿在不明确颅脑损伤情况下，贸然取出眶内异物。若颅脑损伤严重，异物涉及眶及颅内重要部位，应首先处理颅脑损伤，待平稳后再依情况研究决定如何取出异物。②眶颅联合异物伤术前应作好影像学检查，尤其是CT检查。CT检查至少应行水平和冠状位扫描，有条件者应行CT三维重建成像，以准确定位异物和其进入颅内的深浅程度，以及异物与周围组织的关系，以指导手术入路及制定手术方案。本例初期CT检查未能清楚显示异物进入颅内的准确情况，后经行16排CT三围重建，准确了解异物进入颅内的深度、角度、位置及与临近组织的关系，对手术方案制定和手术成功起到重要作用。③眶颅联合异物伤的具体手术方案，应根据异物入路、大小、位置、进入颅内情况及患者生命体征，由眼科和神经外科医师共同商讨，权衡利弊后决定。原则是尽量首选经眶路取异物，若必须经开颅入路取异物，应在全身麻醉、开颅设施完善的条件下，由神经外科和眼科医师共同完成。本例患者巨大异物经眶入颅内，经研究选择经颅入路手术，术中暴露清楚，避免了损伤脑组织、视神经、眼球等继发损伤，术后患者全身情况、视力恢复良好。

   【参考文献】

1林茂昌,马荣志,朱炯明.眶颅联合伤20例分析及处理体会.中华眼科杂志,1985;22(2):92-94

2张效房,主编.眼内异物的定位与摘出.第2版.北京:科学出版社,2001:204-215