3  讨论

    3.1  关于高度近视及超高度近视眼的发生率  Mccarty（1997）［6］报道美国4～74岁自然人体中近视发生率为43%（低于-0.5 D），高度近视为3.2%（-5.0 D～10.0 D）。极端高度近视为0.2%（>-10.0 D）。在亚洲的比例更高，而在太平洋群岛则较低，澳大利亚墨尔本近视发生率：低度近视为21%，高度近视为2%，极端高度近视为0.3%，而在墨尔本3年准分子激光治疗病例统计低度近视为45%，高度近视为42%，极端高度近视为13%。

    3.2  近视力良好的超高度近视眼者远视力不能矫正的原因  对此问题国内外眼科工作者未有研究性专题报告，但从本资料少量病例观察分析有三个原因：（1）角膜曲率异常或角膜混浊；（2）晶体核密度高至曲率异常，不能把远距离物体平行光线聚焦于视网膜上而只能把极近距离物体光线聚焦在视网膜上开成清晰物像；（3）严重后葡萄肿致黄斑轻微移位。本组12例23眼术前近视力均在1.0以上，远视力只矫正到0.3～0.4，没有1眼超过0.5，而在术后远视力达0.8为20眼，其中5眼视力达1.0。0.8视力15眼达不到1.0的原因：过矫2眼，不足8眼，角膜散光6眼。术后不能应用补充镜片矫正0.5的3眼中角膜中央瘢痕2眼和葡萄膜黄斑偏位1眼。推测受后巩膜葡萄膜肿影响。

    3.3  手术适应证掌握  对极端高度近视眼的手术适应证应严格把关，确保远视力提高到理想水平（≥0.5），笔者掌握的条件：近视屈光度≥10.0 D，通过电脑验光和客观检影验光法矫正远视力达到0.3以上而近视力达到1.0者，红蓝绿三色觉正常，ERG正常，周边部视网膜正常或已接受过多波长光凝治疗者。按上述条件选择的病例术后裸眼视力0.5（0.5～1.2）以上，无并发症。

    3.4  术前准备  包括：（1）正确测算人工晶体度数是提高术后裸眼视力的关键，应用角膜曲率仪、AB超测出正确度数，再按SRK公式计算，同时结合眼轴长度和验光得出屈光度数结合判断决定植入的人工晶体度数，防止仪器测度数的误差。（2）后巩膜加固，Xu等［7］（1996）报道应用硅胶和异体巩膜治疗86例高度近视109眼，术后随访1～4年，其中71.9%裸眼视力提高。69.9%视轴长度稳定，认为是高度近视眼治疗中有治疗效果，Wang等（1996）［8］报道后巩膜加固术是高度近视眼的安全有效的简单手术方法，而且肯定Avelisov等（1997）［9］报道应用liquid polymeric composition注射于结膜下巩膜表面，46只兔眼实验结果composition在巩膜表面形成一层弹性泡沫胶，促进胶原形成，在巩膜表面刺激结缔组织增生使巩膜强度拉紧参数改善，并又通过年龄在8～25岁、屈光度在6～10 D的病人的240眼临床研究，巩膜加强术后1年79.6%眼获得稳定，巩膜加强注射术后4～9年52.9%病人获得稳定，在相同时期内伴随未治眼分别为40.3%和13.3%近视稳定，而对照组212只未治眼分别为26.0%和11.1%获得稳定。612例儿童和青年高度近视每年近视进展超过1.0 D，612例青少年做了巩膜成形手术，发现术后1年95.7%病例近视保持稳定，术后7年71.9%保持稳定，如术后近视继续进展则可行第二次手术。二次手术后102例病人118眼是有效的，肯定有预防高度近视眼的眼轴长度伸长。本组2例4眼行后巩膜加固术，随访1年眼轴长度稳定，裸眼视力在0.8以上。（3）周边视网膜的处理。预防性对所有需手术病人都行三面镜检查，如有视网膜病变例格状变性、干性裂孔等，都给予多波长激光光凝治疗。3周后再行晶体摘出低度人工晶体置入术，能预防术后视网膜脱离。文献报道高度近视之透明晶体切除置换人工晶体网膜脱离发生率为1.9%［11］。高度近视眼之白内障手术后网膜发生率也是低的［12］，激光光凝周边病损视网膜能预防视网膜脱离［11］。激光光凝正常与病变之间网膜，本组6眼接受局部病变区光凝随访1.5年，仅1例病人失去随访，均未发生视网膜脱离。

    3.5  术式的选择  目前治疗超高度近视眼的方法颇多。Xie等（1997）［13，14］报道应用（MLK）显微板层角膜切除术治疗高度近视43例73眼，术前屈光范围-7.00 D～-32.00 D，平均（-18.45±6.8） D，术后6个月不能矫正和能矫正的视力较手术前好或相等。51眼（71.8）不能矫正视力较术前好或相等。61眼（86.3%）屈光矫正预计矫正在±4.0 D之内，术中、术后无严重并发症，术后屈光状态稳定。他认为是高度近视的有效治疗方法，优于RK、PRK、LASIK，预测性相当清楚，但需优良显微手术设备，显微手术技术推广使用受限制，还不能解决晶体性和角膜性散光的治疗，同样LASIK有一定的缺点，而且易发生角膜扩张破裂的危险，又易回退。只适合中、高度近视。Knorz等［15，16］指出，LASIK对-0.5 D～-15.0 D 近视矫正是有效、安全的，但对较高度近视的治疗效果不太满意且不稳定。Williams 1997年［17］指出-10.0 D以上近视的治疗效果不满意而且不稳定，并发症多，技术还不完善。IPRK技术还处于起步阶段，有望在将来取代准分子激光，但对晶体性散光还不能起满意的治疗作用。最近文献报道，在有晶体眼植入后房型人工晶体。Menezo等（1997年）［18，21］报道62例94眼（近视度≥-7.00 D），随访平均48.9个月（36～72个月），手术后3年，58眼（61%）未矫正视力≥20/40，77眼（82%）视力比术前提高2行以上，75眼（79%）过矫或不足±0.5 D以内，5年后内皮细胞丢失17.9%。Marinho等1997年［20］报道应用硅后房型人工晶体矫治38眼，近视度在-7.00 D～28.00 D，随访3～24个月，结果术后3个月，27眼（71%）屈光度在-1.0 D～±1.0 D且疗效稳定，24眼（63%）戴镜矫正视力只少提高2行，没有一眼降低，他们认为手术治疗高度近视是安全、有效的。但也有报道，此手术后7年发生双侧白内障的报道。用子扫描显微镜检查摘出的人工晶体，发现在人工晶体上有不明来源一层薄膜组织。Perez-Santonja等（1997年）应用前房型近视人工晶体矫正高度近视，认为是矫正高度近视的一种有效手术方法。他们报道手术前近视度数-9.5 D～27.0 D［平均（-16.0±-6.29）D］32眼，治疗结果为术后12个月57%（16/28）的裸眼视力（20/40）或更好，24个月后58%（10/17），戴镜矫正视力改善0.5（12个月）、0.16（24个月），3个月后视力稳定，被矫正屈光差在±1.0 D之内，角膜内皮细胞随时间推移丢失，3个月为7.2%，6个月时为10.6%，12个月为13%，24个月17.6%。晶体透明性亦随时间降低，平均降低3个月为0～2%，6个月为0.72%，2个月为0.82%，18个月为1.03%，房水闪辉比对照组都高，手术眼43%偏中心超过0.5 mm，halos为56%（18/32），3眼晶体固定于虹膜不稳定，目前还在研究之中。文献报道［21］应用低度近视人工晶体置换透明晶体治疗极高度近视（-12.0 D以上）30例52眼，28例49眼被随访4年，网脱发生率为1.9%，后发障为36.7%，无黄斑并发症、裸眼视力为20/100以上。从本组效果看，笔者认为低度人工晶体置换透明晶体是治疗极高度近视的最佳方法。为确保极高度近视眼的治疗效果，笔者有以下几点体会：（1）严格选择好病人，要求近视力在1.0以上，能确保术后视力达到0.5以上。（2）术前正确计算病眼人工晶体植入度数，根据角膜曲率和AB超测定度数和检影近视度数综合判断，一般根据电脑等预测出度数增加1～2度，方能中和原近视度数。（3）术前行三面镜检查，了解周边视网膜健康程度，如有病变应给予光凝、预防视网膜脱离，文献报道发生率为1.9%，本组未发生，因随访时间短，最好跟踪检查，发现有病变及时光凝处理。（4）对于伴有后巩膜葡萄肿之病眼应给予后巩膜加固，以稳定眼轴长度。对于特别严重之后巩膜葡萄肿给予行兜带术，不但能控制眼轴增长，还能改善后极部血循环，预防黄斑裂孔形成。

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