3　糖尿病视网膜病变对妊娠的影响

　　持续加重的糖尿病视网膜病变会给妊娠带来不良后果。妊娠初期无视网膜病变的个体产科并发症发病率为30%，其中只有极少数发展成为增殖性糖尿病视网膜病变〔10〕。而在已有背景性糖尿病视网膜病变的个体，其发病率上升到70%〔12〕。值得注意的是，几乎所有怀孕初期已表现为增殖性糖尿病性视网膜病变的病人都将发生高血压或其他产科并发症。围产儿死亡、畸形发生率及孕妇并发症较高〔6〕。Klein等〔13〕报道，在患有增殖性糖尿病视网膜病变的妇女中，43%妊娠预后不良，并有1/5妊娠发生严重的胎儿畸形或死亡；而在非增殖性或无视网膜病变的个体，发生不良预后的可能性仅为13%。因此孕前糖尿病视网膜病变的程度对于预测妊娠期间可能发生的不良后果具有重要意义。

4　妊娠对糖尿病视网膜病变的远期影响

　　糖尿病视网膜病变是糖尿病重要的微血管并发症之一。妊娠对视网膜病变的远期影响仍有争议。Kein等〔14〕分别对怀孕和未怀孕的两组糖尿病患者进行调查。结果并未发现两组视网膜病变程度上的差异，表明妊娠未必会影响远期视网膜病变程度。其他的研究同样证实妊娠不会对肾脏或其他周围神经系统产生不良影响。相反，经产妇女的视网膜病变程度较轻，怀孕期间对糖尿病的严格控制可能对视网膜具有远期保护作用。

5　妊娠期间糖尿病视网膜病变的处理

　　由于妊娠是导致视力丧失的危险因素，在激光光凝出现以前，增生性视网膜病变是妊娠的禁忌证。患有糖尿病的妇女一旦怀孕，大多数医生主张终止妊娠。随着激光治疗的出现和认识的加深，视力丧失的危险性较以往已显著降低。在妊娠前眼底正常或仅有背景性糖尿病视网膜病变，妊娠后眼底无明显变化者无需特殊处理，但产后仍需随诊眼底〔1〕。增生性视网膜病变的发展与否很大程度上取决于是否在孕前行视网膜光凝治疗。在怀孕早期发现增生性视网膜病变并接受激光治疗的病人中，58%病情显著加重并出现严重的视力损害。相反，如果视网膜病变能在孕前得到诊断和治疗，在以后的妊娠期内，仅有26%的个体病情加重〔4〕。光凝治疗的适应证和效果与其他类型的糖尿病患者相同。但有些研究发现血管增生性的改变是可逆的，产后这种增生性改变逐渐消退的病例并不少见。因此近来多采用局限或部分性光凝治疗。但对进行性视网膜病变激光治疗效果不理想，病情可以在产后继续发展。因此，孕前对增生性视网膜病变及时诊断和治疗非常重要。对于发生在怀孕期间增生性视网膜病应给予及时足量的光凝治疗。

　　Sinclar等〔15〕发现，有些胰岛素依赖型患者在怀孕期间出现黄斑水肿并伴有蛋白尿及轻度高血压。激光光凝常用于治疗这种黄斑病变，但光凝本身也可能加重黄斑水肿，特别是在已有黄斑毛细血管循环损害的个体更是如此。替代疗法包括限制盐的摄入量，应用利尿剂等可能会有一定的效果。一般认为，黄斑水肿是毛细血管缺血的结果，常伴有增生性视网膜病变。在某些病例，黄斑水肿可在产后逐渐消退，而在另外一些病例，黄斑水肿可持续存在，导致长期视力损害。FFA对于评估毛细血管无灌注的程度和早期新生血管是一种更为敏感、有效的诊断方法。对妊娠期糖尿病的治疗，特别是在尚无证据表明糖尿病已给胎儿的发育产生不良影响的情况下，FFA似乎更有临床价值〔16〕。

　　尽管严格控制血糖有使视网膜病变加重的趋势，但总体上看，接近正常水平的血糖有益于病情的控制，糖尿病视网膜病变2年内发病率减少50%〔17〕。正常的血糖水平是确保糖尿病患者成功妊娠的重要因素。在血糖未得到控制的孕妇，早产和体内胎儿发育迟缓的发生率分别为39%和9%〔18〕。准备怀孕而血糖控制不理想的糖尿病患者，必须对血糖进行严格控制。

　　总之，妊娠期视网膜病变的发展取决于诸多方面的因素，包括怀孕时视网膜病变的程度，治疗是否得当，糖尿病的病程的长短，孕前代谢状况的控制和所出现的其他血管性损害，如业已存在的或并发性高血压等。妊娠初期表现为轻微视网膜病变的个体，视力损害的危险性较小，应每3个月检查一次眼底；对中度背景性视网膜病变的孕妇，在每次产科检查(4～6周)都应同时做眼底检查。如果发现病情加重，检查时间间隔应缩短到每两周一次，以便尽早发现高危险指征。

一旦高危险指征出现，应立即进行光凝治疗，并通过检眼镜加以密切监测。对严重威胁视力的视网膜病变，光凝应在孕前或在高危指征出现时立即进行。

作者单位：吕璐（山东中医药大学附属医院眼科 济南 250011)
郭承伟（山东中医药大学附属医院眼科 济南 250011)

参考文献
1.张承芬，邵利宁.糖尿病孕妇眼部并发症.中华妇产科杂志，1990，25：121～122
2.Diabetes in Early Pregnancy Study.Metabolic control and progression of retinopathy.Diabetes Care,1995,18:631～637
3.Dibble C M,Kochenour N K,Worley R J,et al.Effect of pregnancy on diabetic retinopathy.Obstet Gynecol,1982,59:699～704
4.Sunness J S.The pregnat woman"s eye.Surv Ophthalmol,1988,32:219～238
5.Chen H C,Newsom R S,Patel V,et al.Retinal blood flow changes during pregnancy in women with diabetes.Invest Ophthalmol Vis Sci,1994,35：3199～3208
6.杨慧霞，申世芳，周世梅.糖尿病合并妊娠伴视网膜病变孕妇的临床观察.中华妇产科杂志，1997，32：71～73
7.Rosenn B,Miodovnik M,Kranias G,et al.Progression of diabetic retinopathy in pregnancy:association with hypertension in pregnancy.Am J Obstet Gynecol,1992,166:1214～1218
8.Robinson G S,Aiello L P.Angiogenic factors in diabetic ocular disease:mechanisms of today,therapies for tomorrow:Intl Ophthalmol Clin,1998,38:89～102
9.Hill D J,Flyvbjerg A,Arany E,et al.Increased levels of serum fibroblast growth factor-2 in diabetic pregnant women with retinopathy.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:1452～1457
10.Kitzmiller J L,Main E,Ward B,et al.Insulin Lispro and the development of proliferative diabetic retinopathy during pregnancy.Diabetescare,1999,22:874～876
11.Phelps R L,Sakol P,Metzger B E ,et al.Change in diabetic retinopathy during pregnancy.Correlation with regulation of hyperglycemia.Arch Ophthalmol,1986,104:1806～1810
12.Price J H,Hadden D R,Archer D B,et al.Diabetic retinopathy in pregnancy.Br J Obstet Gynaecol,1984,91:11～17
13.Klein B E,Klein R,Meuer S M,et al.Does the severity of diabetic retinopathy predict pregnancy outcome?J Diabet Complications,1988,2:179～184
14.Kiein B E,Klein R.Gravidity and diabetic retinopathy.Am J Epidemiol，1984,119:564～569
15.Sinclair S H,Nesler C,Foxman B,et al.Macular edema and pregnancy in insulin-dependent diabetes.Am J Ophthalmol,1984,97:154～167
16.Halperin L S,Olk R J,Soubrane G,et al.Safety of fluorescein angiography during pregnancy.Am J Ophthalmol,1990,109:563～566
17.Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive diabetes treatment on the progression of diabetic retinopathy in insulin-dependent diabetes mellitus.Arch Ophthalmol,1995,113:36～51
18.Hopp H,Vollert W,Weitzel H,et al.DIabetic retinopathy and nephropathy.Complications during pregnancy and delivery.Geburtshilfe and Frauenheikunde,1995,55:257～259
 

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