【摘要】 视网膜色素变性是一种遗传性致盲性眼病，发病率较高，危害性较大。临床上治疗方法很多，但尚无一种理想有效的方法。传统中医治疗，药物治疗，近几年兴起的基因治疗及视网膜移植治疗各有特点。其中视网膜移植治疗是近几年研究的热点，并且被认为是最有前景的治疗措施。现就视网膜移植治疗视网膜色素变性的相关研究进展作一综述。
视网膜色素变性(retinitis pigmentosa, RP)是一种遗传性致盲性眼病，发病率约1/3 500。具有四种主要遗传方式：常染色体显性遗传(ADRP)，常染色体隐性遗传(ARRP)，X性连锁遗传(XLRP)和双基因遗传。另外，还有线粒体遗传及无遗传规律可循的散发形式。典型RP呈进行性发展，多发于青少年，早期表现为夜盲和周边视野进行性缩窄，随后可丧失色觉，最后导致失明，临床表型与遗传基础并不存在严格的对应关系，具有遗传异质性和临床异质性。传统药物治疗及中医治疗，效果不甚理想。如应用AMP及钙离子拮抗剂;中医采用活血化瘀为主的药物，辅以针灸，推拿和穴位注射等疗法。近几年发现生长因子可调节调亡，延缓感光细胞变性过程，促进其再生，可为视网膜移植提供良好条件。基因治疗是近几年新兴起来的一种治疗方法。治疗的途径有体内和体外两种。体内基因治疗最常用的“载体—基因”介入途径是视网膜下腔注射，所用的载体分为病毒载体，非病毒载体两大类;体外基因治疗则是把经过转基因后的靶细胞移植到眼内，使外源性基因的表达与视网膜移植手术联合应用。以上的治疗方法效果均不理想，近几年，视网膜移植技术的研究和开展揭开了视网膜色素变性治疗史的新的一页。1985年，Gouras等首次报道了将体外培养的RPE细胞移植到猴的Bruch膜上获得成功；1996年，Das等[5]首次将视网膜移植应用于临床。以后关于这方面的研究迅速开展起来，现将视网膜移植术治疗视网膜色素变性的研究进展作一综述。
1视网膜移植的病理和细胞分子学基础
1.1病理学基础 RP患者视网膜组织病理学和免疫细胞化学的研究证实，RP原发于视网膜感光细胞，并以感光细胞变性死亡为主要病理特征。感光细胞(photoreceptor cell, PRC)包括视锥细胞，视杆细胞及视网膜色素上皮细胞(RPEC)。是位于视网膜最外面的两层细胞。1997年，Santos等对RP患者的视网膜作了形态学分析，研究结果发现，尽管视网膜各层的细胞丢失均有统计学意义，但内层视网膜神经原仍保持组织完整性。这是视网膜移植治疗术的前提。
1.2细胞分子学基础 感光细胞移植的治疗机制可能有两个，一是通过移植的正常视杆细胞替代变性的视杆细胞，以重建视网膜神经网络结构。二是与视杆细胞产生可溶性因子挽救视锥细胞有关。
1.2.1组织细胞学基础 以往研究证明，移植细胞可以重建视网膜变性的光感细胞层，发挥感光细胞的作用，移植细胞可与宿主视网膜形成功能连接。研究发现，RPE细胞对于神经视网膜的发育具有重要作用，带有RPE细胞的移植物使视网膜细胞排列更整齐，形成血管及细胞外基质，移植物中含有Müller细胞时，移植效果更好。
1.2.2分子学基础 近年来，克隆分析证实局部微环境中的可溶性因子影响视网膜前体细胞的发育和分化，视网膜前体细胞在特定的可溶性因子的作用下能诱导分化为感光细胞。视网膜局部损伤可促进神经营养因子释放，如睫状神经营养因子(CNTF)，成纤维细胞生长因子(bFGF)，转化生长因子及血小板源性生长因子(PDGF)等。移植的视网膜干细胞融合于损伤的视网膜而不融合于正常视网膜，与神经营养因子有关。视网膜色素变性是一种遗传性疾病，基因突变或缺失导致感光细胞变性或丢失，基因转移后培养RPE细胞，移植到视网膜可以保护感光细胞。
1.3免疫学基础 RPE细胞基础性表达I类MHC抗原，而不表达II类MHC抗原，而现代免疫学认为细胞移植的免疫应答主要取决于II类MHC抗原，故视网膜组织具有较低的免疫原性。视网膜下腔没有淋巴系统，并被血眼屏障和RPE细胞间紧密连接相隔，故认为视网膜下腔存在有限度的免疫赦免，即抗原特异性细胞免疫和体液免疫反应的抑制。故将视网膜细胞移植到视网膜下腔是一种安全的移植方法。
2视网膜移植技术
2.1组织细胞来源 可来源于胚胎视网膜或尸体视网膜，也可经体外细胞培养后再移植到RP患者。如在体外培养RPE细胞，然后移植到视网膜色素变性的部位。移植物可为新鲜的视网膜组织细胞，也可为冷冻保存的组织。Optisol可用于保存胚胎视网膜组织用于移植。研究表明，冷冻保存的视网膜组织能够成功地被移植到鼠视网膜，并存活，发挥其功能。
2.2移植类型
2.2.1 RPE细胞移植 主要成分为游离状态的细胞移植和单层细胞片植入。游离细胞移植创伤较小，细胞能均匀分布，但不能维持正常极性。单层细胞移植是将培养的单层细胞片切成适当的几何图形使用，它能维持正常极性，但手术难度大，RPE细胞和感光细胞具有相互依存性，RPE细胞对脱落的外节盘发挥周期性的吞噬作用，防止其堆积，影响感光细胞的正常功能。RPE细胞还对感光细胞具有营养保护和支持作用。实验研究发现，视网膜色素上皮细胞移植可推迟和减少视网膜细胞随年龄增长而发生的凋亡。
2.2.2感光细胞移植 主要是以游离细胞悬液，视网膜组织颗粒和感光细胞片形式植入。游离细胞悬液以酶消化法得到，但此法分离所得到的细胞悬液破坏了感光细胞层的正常组织结构和细胞极性。于是Gouras等就将视网膜制成组织颗粒，进行移植研究，认为此法可减少对细胞结构和排列的破坏，有利于移植物的生长。感光细胞移植片是将供体视网膜完整的分离出，然后用激光或组织切削机取得单纯的光感受器细胞层，可直接按移植该片或经储存培养后进行移植。
2.2.3带有RPE细胞的神经视网膜移植 视网膜变性不仅损害感光细胞，RPE细胞也受到损害，晚期，内层神经视网膜受到损害。近来，一些实验开展了带有RPE细胞的神经视网膜技术，Ghosh等作了在视紫质转基因猪的全层视网膜移植的动物实验。结果证明全层神经视网膜可以被移植到感光细胞变性的大动物宿主，移植过程相对安全，移植物至少4mo内生存良好，形成大量感光细胞，可很好保护内层视网膜，这在重建视网膜变性的光感细胞方面很重要。Radtke等研究发现胚胎视网膜能够与RPE一起移植，至少存活6mo而没有明显排斥反应。Seiler等研究发现带有RPE的移植物使细胞排列更整齐，易于形成血管及细胞外基质。
2.3移植方法
2.3.1外路移植法 外路法系指经巩膜，脉络膜将移植物植入视网膜下腔。此法定位准确，对视网膜无明显损害，可避免移植的RPE细胞进入玻璃体而引起增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)。
2.3.2内路移植法 经角膜或睫状体平坦部切口入路，再直视下确定移植部位并将微细吸管刺入视网膜神经上皮下，植入移植物。内路法较外路法精确可靠，但有引起PVF的可能。随着玻璃体视网膜手术技术的发展，内路法的并发症已明显降低。特别是术中增加了玻璃体切割技术，直视下更准确选择移植部位并植入移植物，进一步减少了术后并发症的产生。
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