3 讨论
3.1 难治性青光眼及其治疗方法
难治性青光眼是指虽经常规滤过性手术或联合应用抗代谢药物，甚至睫状体破坏性手术以及辅加最大耐受量抗青光眼药物治疗而眼压依然难以控制的青光眼。目前对这类青光眼治疗方法有：(1) 滤过性手术。从本组青光眼类型、眼部条件可见均属复杂性、难治性青光眼，其发病原因复杂，并有多次手术或外伤使结膜、筋膜、房角等眼前段结构紊乱严重破坏，明显影响常规滤过性手术的手术部位选择、手术操作及术后滤过效果，因而这类青光眼滤过性手术的成功率较低约为11%～33%。(2)睫状体破坏性手术。对于仍有残存视力的病例，由于其降压疗效难以把握以及严重的并发症，常难以成为眼科医生和患者最后选择。(3)青光眼减压阀，适合于不具备滤过性手术条件又有一定视功能的病例。其降压原理为Ahmed减压阀通过带有单向阀的的引流管，将前房的房水引流至眼球赤道部的引流盘，房水经此引流盘周围包裹被动扩散或渗透入周围组织，被毛细血管和淋巴管吸收，使眼压下降，包裹壁越薄眼压下降越低。由于青光眼减压阀的应用，提高了难治性青光眼的手术成功率。
3.2 AGV植入手术疗效评价
本文资料显示，应用Ahmed青光眼减压阀植入术治疗19例（21眼）难治性青光眼，获得较满意的近期手术成功率90.5%，但随术后时间延长手术成功率逐渐下降，远期（平均6a）降至53.3%，与国内外报道的近期74%～90%，远期45%～56%的疗效相近［34］。
3.3 导致AGV植入术后远期疗效下降的主要并发症
本文资料显示,引流盘周纤维包裹占失败并发症的60%，是导致眼压升高的首位因素。这是由于位于赤道部的引流管周围过度纤维化和相对无渗透性纤维包裹的形成至房水引流受阻。本组2例接受纤维包裹切除手术，术中所见和病理检查证实了这一点，切除纤维包裹后眼压下降正常。Jimmy等［5］研究认为亚洲人种较白种人有较多的包裹性滤过泡的发生，白种人发生率仅占2%～9.7%，而国人可达20.7%～24.6%［6］，本组病例为28.6%。这可能与中国人的增殖能力较强有关。本组6例纤维包裹形成的病例，有3例为早期手术病例，手术中未使用MMC，纤维包裹复发率为100%，以后术中放置MMC病例，只有16.7%（3/18）发生纤维包裹，证明术中联合MMC有助于减少纤维包裹性滤过泡的发生。MMC是一种有效抑制成纤维细胞增殖的抗代谢药物，不同浓度及不同接触时间对成纤维细胞抑制作用有所不同，而且不同个体对MMC的反应也不尽相同。我们体会在相同质量浓度（0.4g/L）下，作用时间越长，MMC的抗增殖作用越大。在不增加副作用的前提下，MMC的接触时间5min较为适宜，可减少引流盘周纤维包裹的发生，提高手术的成功率。如在术后发现有引流盘周纤维包裹倾向者，及时采用MMC或5氟尿嘧啶结膜下注射补救也可望得到有效控制。
导致本文手术失败的其他并发症还有引流管堵塞、暴露等，本组引流管阻塞2例通过手术引流管冲洗后通畅眼压下降1例，1例因发现较晚管腔堵塞物已机化而无法冲通。2例经YAG激光激射引流管内渗出堵塞物1例再通，另1例因阻塞物机化堵塞较长引流管段无法再通。我们体会到，术后密切随访非常重要，因为一旦发现引流管阻塞，及时采取手术冲洗或激光治疗仍有可能使升高的眼压逆转。
综上所述，青光眼减压阀治疗难治性青光眼远期疗效随术后时间延长而下降，但仍可使近半数病例眼压保持控制，有用视功能得以保存。因此，我们认为它是目前治疗难治性青光眼相对有效和比较安全的手术方法, 术中联合使用抗代谢药物MMC和早期发现并及时处理手术并发症，可有效提高手术成功率。
【参考文献】
［1］STURMER J P. Morphology of glaucoma drainage implantation［J］. Curr Opin Ophthalmol, 1997, 8(2):5963.
［2］TSAI J C, JOHNSON C C,DIETRICH M S. The Ahmed shunt versus the Baerveldt shunt for refractory glaucoma: a singlesurgeon comparison of outcome［J］. Ophthalmol, 2003,110(9):18141821.
［3］TOPOUZIS F,COLEMAN A L,CHOPLIN N, et al. Followup of the original cohort with the Ahmed glaucoma valve implant［J］.Am J Ophthalmol,1999,128(2):198204.
［4］陈虹,张舒心,刘磊,等.Ahmed青光眼阀植入术的中远期疗效评价［J］.中华眼科杂志2005, 41(6):796802.
［5］JIMMY S M,AGNES S Y, JOHN K H,et al. Efficacy and Safety of the Ahmed glaucoma valve implant in Chinese eyes with complicated glaucoma［J］. Br J Ophthalmol, 2000, 84(2):718721.
［6］王宁利,高汝龙,唐仕波,等.三种途径植入房水引流物治疗难治性青光眼的疗效观察［J］.中华眼科杂志,2001,37(4):409413.
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