【摘要】 目的:分析真菌性角膜炎的早期诊断及治疗方法，探讨一种新型药物配伍治疗方法的可行性。
方法:对临床上经角膜刮片镜检确诊的真菌性角膜炎20例（20眼）进行局部清创，碘灼，结膜下注射达呋康注射剂（2g/L）或点眼，涂以混有抗真菌药物兰美抒的10g/L阿托品眼膏，口服兰美抒片，并视病情轻重及变化调整用药种类、数量及给药方法。
结果: 12例痊愈，6例好转，2例恶化手术治疗。
结论:真菌性角膜炎在早期及时确诊后，局部清创，碘灼并涂以眼膏外加口服兰美抒片治疗，取得较好疗效。
关键词：真菌性角膜炎；诊断；治疗
【关键词】 真菌性角膜
0引言
真菌性角膜炎引起的角膜感染多见于农民或户外工作者，其工作环境多潮湿，外伤是其主要诱因。其他诱因包括长期使用激素,抗生素造成眼表免疫环境改变或菌群失调，过敏性结膜炎，配戴接触镜[1]。真菌性角膜炎是一种致盲率高且治疗棘手的疾病，到目前为止仍然没有较为理想的治疗方法。我们对20例真菌性角膜炎采用新型药物配伍治疗方法，取得较好效果，现介绍如下。
1对象和方法
1.1对象 收集我院200703/200711所治疗的真菌性角膜炎患者20例。其中男11例，女9例，年龄28～62(平均39)岁，均为单眼。农民14例，其他职业6例。其中农作物划伤10例，其他原因所致外伤4例，病因不明6例。初诊患者8例，入院前行抗真菌药物治疗者8例，误诊或接受其他治疗者4例。病程5～70d。
1.2方法
1.2.1诊断依据 根据植物性角膜损伤的感染史，结合角膜病灶的特征作出初步诊断。实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊[1]。本组病例皆为角膜刮片镜检阳性。
1.2.2临床分型标准 角膜溃疡可分为轻、中、重三度：(1)轻度：溃疡<5mm,病变仅限于角膜表层,病灶外角膜透明,无角膜内皮斑,无或少量前房积脓。(2)中度：5mm≤溃疡<7mm,病变侵及角膜实质中层,周围角膜浸润水肿,可有角膜内皮斑,有前房积脓。(3)重度：溃疡≥7mm,病变侵及角膜实质深层,可有后弹力层膨出或小穿孔,前房积脓多。
1.2.3治疗方法 尽量按照无菌操作原则刮取病灶，剪睫毛、冲洗结膜囊。倍诺喜表面麻醉、20g/L利多卡因球结膜下浸润麻醉（固定眼位处）。病灶取材较多、灼伤较重，患者无法忍受疼痛者，可考虑行球后麻醉,应先祛除溃疡表面的痂皮,选择溃疡边缘进行角膜刮取[2]。真菌镜检阳性者即行病灶清创刮除，若病灶小则可一次刮除干净；较大的病灶应分次刮除，尽量将其表面的痂皮一并祛除，同时使用20g/L碘酊灼烧溃疡灶，碘酊穿透力较强，可杀死部分深部真菌。镜检可判断药物作用效果，决定药物使用方案；清创刮除不宜过度、过频，否则加重角膜炎症，甚至引发前房反应，重者可引起前房积脓，继发青光眼。1/4片兰美抒（盐酸特比奈芬）充分研磨至粉末状后加入10g/L阿托品眼膏4.0g（哈医大一院配制）搅拌均匀涂于患处4次/d，于睡前给予最后一次涂药。达呋康注射剂2g/L：(1)局部点眼，病变初期1次/h；若病情稳定，则减少用药次数。(2)结膜下或球侧注射1mL，病变初期1次/d；若病情稳定，则减少用药次数，隔日1次或隔两日1次。口服兰美抒片（1片/d，口服）。
2结果
2.1疗效标准 痊愈为病灶愈合，荧光素染色阴性,角膜内皮斑及前房积脓消失,无并发症；好转为角膜溃疡大部分愈合,角膜内皮斑及前房积脓基本消失；无效为溃疡扩大或穿孔,前房积脓加重,或可继发青光眼。
2.2治疗效果 20例患者中痊愈12例（其中轻度6例，中度5例，重度1例），疗程10～46（平均24）d，视力提高2～8行；好转6例（中度3例，重度3例），疗程13～47(平均26)d；无效2例（皆为重度），入院视力光感，角膜溃疡直径6.5mm，积脓达前房1/2，治疗23d后，溃疡加深，角膜穿孔，无光感，行眼内容物剜除术。
3讨论
即使真菌性角膜炎诊断明确、用药及时，但仍有部分患者病情不能控制。早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜基质，使角膜局部的药物浓度增高，达到杀灭真菌的目的。本病在病变局限时已得到控制者，可获得较好的预后;若出现角膜穿孔或真菌已侵入前房引起眼内炎，预后则非常差，甚至导致摘除眼球[1]。在真菌性角膜炎的早期诊断中，角膜刮片方便快捷且阳性率高。因而对临床疑似病例应尽早行角膜刮片检查以确诊。20g/L碘酊烧灼病灶可直接消灭组织病菌并向基质渗透，破坏菌丝生长，导致坏死物脱落，胶原纤维增殖修复使角膜溃疡愈合，角膜恢复一定的透明度并产生瘢痕化，使病程缩短[3]。兰美抒是目前唯一具有杀灭和抑制真菌双重作用的抗真菌药，其抗真菌谱广，对多数致病真菌均有作用。兰美抒对白色念珠菌亦具有抑制作用[4]。它通过抑制真菌细胞壁的角鲨烯环氧化酶干扰真菌甾醇的早期生物合成，导致麦角甾醇的缺乏及细胞内角鲨烯的聚集，使真菌细胞死亡，达到抗真菌作用[5]。兰美抒作为皮肤科用药被我们首次应用于真菌性角膜炎的治疗上，通过对多个病例的临床观察，口服给药以及将药片研磨后作用于局部可达到很好的治疗效果。氟康唑系双三氮唑衍生物,为广谱、高效抗真菌药物,其抗真菌的作用机制为氮原子连接到细胞色素P450内正铁红素的铁原子上,抑制红色素的激活和酶的功能,导致羊毛固醇的堆积和麦角固醇合成障碍,从而损害真菌细胞膜的功能和结构,造成真菌死亡[4,6]。我们刮除角膜溃疡面坏死组织后,即祛除了疏水的角膜上皮层,使氟康唑直接作用于亲水的角膜基质层,从而获得较高的药物浓度。
本方法通过对临床上确诊的真菌性角膜炎20例，局部清创，涂以自制眼膏，用20g/L碘酊烧灼加口服兰美抒片治疗,治愈率为60%,有效率达90%，治疗过程中未见有明显局部或全身不良反应发生。总之，对于真菌性角膜炎,若诊断正确,及时采取抗真菌药物及其他对症治疗措施,可取得满意效果。
【参考文献】
1葛坚.眼科学.北京:人民卫生出版社2005:6
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3李群.氟康唑治疗真菌性角膜溃疡.中国实用眼科杂志 1997;15:419421
4 Williams GT, Smith CA. Molecular regulation of apoptosis: geneticcontrols on cell death. Cell1993;74(5):777779
5 Faergemann J, Zehender H, Denoue IJ, et al. Levels of terbinafine in plasma, stratum corneum, dermisepidermis (without stratum corneum), sebum, hair and nails during and after 250mg terbinafine orally once per day for four weeks. Acta Derm Venereol1993;73(4):305309
6王文华,李新明,任玉新,等.氟康唑治疗真菌性角膜炎的临床讨论.国际眼科杂志 2006;6(1):237
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