【摘要】 探讨缝针巩膜穿刺放液法在视网膜脱离术中应用的有效性和安全性。方法：选取64例孔源性视网膜脱离患者，均采用外路视网膜脱离手术。分为A,B两组， A组采用巩膜切开放液法，B组采用缝针巩膜放液法。比较手术的成功率和并发症。结果：两组手术均获成功，成功率和并发症无显著性差异（P>0.05）。结论：缝针巩膜放液法是一种有效、安全的放液方法。
【关键词】 缝针巩膜放液法 视网膜脱离 外科手术
0引言
放视网膜下液是视网膜脱离手术中的重要步骤。目前外路视网膜脱离手术主要采用Custadis及Lincoff为代表的巩膜外加压术和Schepen为代表的巩膜扣带术[1,2]。虽然两种术式对于是否放视网膜下液存在分歧，但在临床工作中，视网膜脱离手术往往需要放视网膜下液，特别是对于一些特殊类型的病例以及脉絡膜血管功能差，视网膜下液吸收慢的患者，放视网膜下液更是不可缺少的。怎样找到一个安全有效的放液方法往往是手术成败的关键。本文旨在探讨缝针巩膜穿刺放液法的安全性和有效性。
1材料和方法
1.1材料
选取我院200601/06孔源性视网膜脱离住院患者64例，均行巩膜冷凝，硅海绵外加压或硅胶环扎外加压术。其中，近视42例，人工晶状体眼2例，外伤造成锯齿缘离断4例；视力：指数～0.6；裂孔数量：1～4个。其中，马蹄孔40例，圆孔22例，锯齿缘离断4例；PVR分级：A级14例,B级40例，C1级8例,C2级2例；脱离高度：2～14PD。随机分成两组，A组行传统的巩膜切开放液，B组行缝针巩膜穿刺放液。A组30例30眼，男18例，女12例;B组34例34眼，男21例，女13例。
1.2方法
手术均由同一名手术医师完成，均在间接检眼镜下行裂孔定位，巩膜冷凝，放液，硅海绵外加压或硅胶环扎外加压。A组放液采用传统的巩膜切开放液，避开裂孔，选取脱离最高、容易暴露部位，板层切开巩膜1～2mm，预置缝线，小心切穿巩膜，造成脉络膜疝，避开脉络膜大血管，用一次性针头切线方向刺穿脉络膜，待放液结束后，缝合关闭切口。B组采用美国产60爱惜康缝针，选取脱离最高处，以缝合环扎带方式，先形成巩膜板层隧道，再刺穿巩膜，见液体流出后，回退缝针。可以用棉签在周围巩膜加压，提高眼内压，预防出血的同时，促进排液。放液完毕不需缝合穿刺口。观察指标：一次放液成功率、并发症出现率、手术复位率。
统计学处理：采用四格表的χ2校正检验进行统计学分析。
2结果
（1）一次性放液成功率：A组手术一次性放液成功25例，改变部位再次放液成功5例。一次性放液成功率83%；B组手术一次性放液成功30例，改变部位再次放液成功4例。成功率88%；手术结束观察加压块位置： A组病例27例裂孔位于加压嵴上，加压嵴超出裂孔后缘1mm以上,位置理想，3例裂孔后缘位于加压嵴后，重新调整缝线及加压块位置；B组病例31例加压块位置理想，3例调整。（2）并发症。A组1例出现视网膜嵌顿，1例出现放液部位视网膜下出血；无视网膜穿孔发生。并发症发生率7%；B组1例出现视网膜下出血。发生率3%。（3）手术成功率。术后3d内，A组28例视网膜复位，有1例出现继发青光眼，加压区视网膜皱褶，视网膜不复位，考虑与环扎过紧有关；1例发现新裂孔，因位置与放液点无关，可能为术前视网膜脱离较高，检查遗漏所致。手术成功率93%；B组1例因加压块位置偏前，裂孔后缘未在加压嵴上，网膜未复位，二次手术后复位。手术成功率97%。采用四格表χ2校正检验分别对各观察指标进行统计学分析，两组间无显著性差异（P>0.05，表1）。表1 两组病例手术结果（略）
3讨论
外路视网膜脱离手术中裂孔的准确顶压及适当的冷凝是手术成败的关键。而视网膜下液的存在往往给裂孔定位及冷凝的无菌性炎症反应的产生造成障碍，特别是对于脉络膜血管功能差，视网膜下液吸收慢的患者、不能耐受术后高眼压的患者以及一些特殊类型的病例，如巨大裂孔视网膜脱离，下方视网膜脱离，往往需要术中放液。
Schepen认为不放液手术患者必须卧床直至视网膜下液吸收，裂孔贴于嵴上方能活动，增加了术后恢复时间，手术复位率低。他的患者85%需要放液。但同时，手术放液会产生一些并发症，如视网膜嵌顿，视网膜破孔及眼内出血。
Wilkinson等[3]在668例孔源性视网膜脱离手术中，84%的患者进行了放液，并发症的产生率是5.6%。 放液并发症是导致手术失败的原因之一。赵东生[4]认为，膜形成是导致手术失败的一个重要原因。放视网膜下液时玻璃体及视网膜的嵌顿会形成固定皱襞，牵拉视网膜脱离；同时，眼内出血及视网膜的穿破也会造成PVR的形成，影响视网膜复位。而且当出现眼内出血时，虽然范围往往不大，但会影响对加压嵴的观察。因此选择安全有效的放液方法显得至关重要。
目前经巩膜放液常用方法包括：1）巩膜切开放液；2）一次性针头穿刺放液[5]；3）电解放液；4）激光放液[6]；5）缝针放液[7]。放液产生并发症的原因与放液的部位选择，放液的速度，放液口的大小，眼内压的过低有关。控制并发症的产生可以从上述几个方面入手。传统的巩膜切开放液切口需用2～3mm,放液速度快，不能控制视网膜下液流出的速度，容易造成眼内压过低，眼内出血，视网膜嵌顿等并发症的产生。Martin[8]提出了有控制的定量放液法，它主要是利用巩膜的预制缝线来控制放液量，从而避免网膜下液流出过快。在本研究中，60的可吸收缝针经巩膜放液有以下优点：1）在穿刺过程中，可以先在巩膜浅层形成一个板层隧道，然后再刺穿巩膜。由于缝针的弧线走行，操作时刺入过深造成视网膜穿破的几率较小；2）穿刺过程中巩膜的隧道走行形成了一个单向开启的压力阀的作用，有效的控制了视网膜下液流出的速度，避免了视网膜下液流出过快，减少了眼内出血的可能性；3）可以控制放液量，避免了术后眼压过低，需玻璃体注射所产生的并发症；4）巩膜隧道形成的单向阀作用也减少了眼内感染的可能性。5）加之缝针的穿刺口直径很小，减少了视网膜嵌顿的发生；6）不必缝合，简化了手术。
在两组病例中，一次性放液成功率、手术并发症、手术复位率并无显著性差异。说明缝针经巩膜穿刺放液法操作简单，不需特殊器械；同时可以减少放液产生的并发症， 是一种安全有效的方法。
【参考文献】
1 Ingrid Kreissig(著) ,王琳,惠延年(译). 原发性视网膜脱离手术技术的概念变革.国际眼科杂志 2005;5(1):3449
2 谢桂军,惠延年.最小量节段性外垫压治疗孔源性视网膜脱离及其失败病例分析.国际眼科杂志 2007;7(4):11671169
3 Wilkinson CP, Bradford RH Jr. Complications of draining subretinal fluid. Retina1984;4(1):14
4赵东生.赵东生视网膜脱离手术学.上海:上海科技教育出版社 1998:213
5 Jaffe GJ, Brownlow R, Hines J. Modified external needle drainage procedure for rhegmatogenous retinal detachment. Retina2003;23(1): 8085
6 Seo MS, Yoon KC. External drainage of subretinal fluid using 532nm greenyellow laser. Retina2003;(5):711712
7 Raymond GL, Lavin MJ. Suture needle drainage of subretinal fluid. Br J Ophthalmol1993;77(7):428429 |
