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3讨论
糖尿病视网膜病变是糖尿病的严重并发症之一，为目前发达国家主要致盲眼病之一，近年来在我国亦有逐年增高的趋势。全视网膜光凝术目前已成为治疗DR的最有效方法之一。PRP治疗DR的原理是［13］：全视网膜光凝术可破坏代谢活跃的色素上皮光感受器复合体，使本来供给外层视网膜的来自脉络膜的氧有利于向视网膜内层弥散，减少视网膜缺血区域，改善内层视网膜的氧供给。这不仅可减少血管增生因子的产生，还可促进视网膜色素上皮新生血管抑制因子，从而防止新生血管形成和促进已形成的新生血管消退。
倍频Nd：YAG激光为波长532nm的纯绿光，波长位于氩绿激光（514nm）与氪黄激光（568nm）之间。其穿透力较氩绿激光强，对屈光间质的弥散也相对减少，且很少被叶黄素吸收，非常适宜对DR的治疗［4,5］。本组中我们用倍频Nd：YAG激光治疗DR患者368例，总有效率达75.5%，所有病例均未出现明显光凝并发症。说明倍频Nd：YAG激光治疗DR是安全有效的。影响PRP术后视力康复的因素很多，其中根据DR严重程度选择不同的PRP技术是成功的关键之一［5］。在本组研究中，按DRPS制定的技术规定，PDR在1000～1500点，高危PDR在1500～2000点以上，PPDR在800点。另外，选择合理的激光参数，达到最佳治疗作用的有效光斑，为明显灰白色的Ⅲ级强光斑［6］。本研究中每次光斑数≤400个点，无脉络膜脱离发生，视网膜水肿反应不明显。在本研究中，无论是PPDR、早期PDR、高危PDR，均取得了较好的效果，表明PRP术成功的关键包括：根据DR严重程度确定视网膜的光凝范围和光斑密度，合理应用激光参数确保高比例的视网膜有效光斑。
选择合适的时期行PRP是影响PRP术后视力康复的的又一重要因素。本组中收集的病例行PRP后，根据FFA结果， PPDR有效率为85.5%，早期PDR有效率为84.1%，而高危PDR有效率仅为57.0%。虽然不同分期DR采用了不同的PRP技术，但预后还是不同，高危PDR的视力预后明显低于PPDR和早期PDR。PDR如伴有玻璃体出血则是影响光凝效果的主要因素。由于屈光间质清晰度下降，使用倍频Nd：YAG激光光凝时，过多热量被玻璃体吸收，穿透力降低，难以在视网膜上得到有效光凝斑，使单次治疗效果不够理想，需反复光凝，易导致增殖性视网膜病变的发生。对此类病例，如使用多波长激光机中的氪红激光光凝效果会更好，并且能最大限度避免增生性视网膜病变的发生。这亦是倍频Nd：YAG激光应用的局限性。因此，使用倍频Nd：YAG激光行PRP最好在PPDR或早期PDR时进行［7］。早期行PRP的DR患者无论是视力丧失或玻璃体出血需行玻璃体切割术的发生率均较低［8］。但我国现阶段仍有很多DR患者直至发展成高危PDR才接受光凝治疗，在我们的研究中高危PDR亦占36.7%。这亦提示我们对DR应早期发现，在尚无玻璃体出血时及时行PRP，以阻止病情发展，最大限度保护患者的视功能，提高生存质量［9］。
黄斑水肿亦是影响PRP术后视力康复的的重要因素之一［10］。对于伴有黄斑水肿的PPDR或PDR患者，首先行黄斑部“C”形光凝，再行PRP治疗；但对于高危PDR患者，首先尽快完成PRP，然后再行黄斑部"C"形光凝。我们观察到，在治疗的前1～2mo，首先处理黄斑部者比后处理黄斑部者的视力恢复好，3～4mo后视力恢复程度后者仍不如前者，考虑是由于在完成全视网膜光凝后的病理性水肿的同时，又有黄斑光凝造成的局限性水肿，二者相加可以形成弥漫性水肿或者水肿加重形成囊样水肿，造成一定程度的不可逆的损害。另外，PRP术后长期随诊亦十分重要。糖尿病视网膜病变的激光治疗是目前治疗DR的有效措施，但也是一个长期的过程。即使早期患者光凝后视力恢复，定期的复查及FFA检查，仍然至关重要。要及时发现病变，作补充光凝，避免视力的丧失。
综上所述，不同分期DR全视网膜光凝术后预后不同，选择合适的时机和合理的激光参数对不同分期DR进行全视网膜光凝术是确保DR患者视力康复的关键。
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