2、做任何有创的检查或治疗之前，要与患者签署书面的手术同意书

（1）参考医院法律部门制定的法律文件的适用范本，在手术同意书顶端应标注患者的姓名、当前时间。

（2）手术同意书应列出将要进行操作的要点，这项操作的危险性（感染、出血或气胸等）：经治医生与患者及其家属所探讨的进行此项操作所承担的风险以及医师的建议等内容。

（3）在手术同意书的最后，应包括以下三个部分：① 患者的签名；② 与患者讨论这项操作风险/益处的医师的签名；③ 在现场的第三者，最好是患者的护士或其他医师。

（4）完成有创检查或治疗时，要详细记录操作过程的技术细节、并发症的情况。

（5）在某些特别紧急的情况下，无法取得患者或其家属的书面同意时，应为患者的最大利益着想，给予患者最恰当的治疗。

3、医疗文件最重要的部分是对患者病情的评估并做出诊疗计划

（1）结合患者的主诉，病史和体格检查，记录患者的病情变化。准确记录症状发生的时间点与变化十分重要，便于会诊医生和其他急诊医师可以了解患者病情的衍变过程。

（2）写下你的诊疗计划，如：实验室检查，头部CT，治疗偏头痛的药物，如果好转，出院。

（3）回顾诊疗计划：在完成所有检查和处理后，在患者病历的结尾，用一到两句话进行简单的总结。如果患者出院回家，应在病历上写下后续的治疗方案。记下你与患者讨论的诊断和治疗方案，并使他们知道在何种状况下应该回到急诊室复诊，或是在2天之内由社区医生进行随诊。

风险再评估阶段

（1）要避免法律纠纷应将风险管理融入到医疗实践中，参加学术报告或邀请客座教授一起讨论在急诊实践中遇到的特殊病历。

（2）讨论还需邀请法律部门或者在医院中参与处理此类事件的相关部门参加。

（3）用以上提及的技巧，寻找自身所在的急诊室里需要改进的地方，包括患者的需求、隐私权，护士的需求，医师的需求，通用的手术同意书，扩展的记录表格等等。

（4）经常性地回顾患者病历，将每一名医师做过重要标记的内容加以总结，评价哪些做得好，哪些需要改进。对急诊医师而言，进行交流和记录与做出正确诊断一样重要。

上一页  [1] [2]