【摘要】 目的：比较白内障超声乳化术联合ICU(德国HumanOptics公司)可调节人工晶状体植入术后效果与传统单焦后房型UV型（日本HOYA公司）人工晶状体植入术后效果之间的差异。 方法：所有患者均行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。比较18例（20眼）患者ICU可调节人工晶状体植入及20例（20眼）患者UV型后房型人工晶状体植入术后1wk、1mo时的裸眼远视力、最佳矫正远视力、近视力（35cm）及矫正远视力的近视力(35cm)、主观调节近点、10g/L硝酸毛果芸香碱滴眼30min后利用A型超声波测量前房深度（anterior chamber depth,ACD）变化等多项指标之间的差异。 结果：两组数据间比较，除术后远视力及最佳矫正远视力无显著性差异外，其它指标间比较均有非常显著性差异（P<0.01）。结论：ICU可调节人工晶状体相对于传统单焦后房型人工晶状体具有更高调节力、更佳的近视力，同时也具有良好的远视力。但术后调节幅度有限，长期效果如何有待进一步观察、研究。
【关键词】 调节 人工晶状体 白内障 超声乳化术
0引言
白内障超声乳化联合人工晶状体植入术日益完善和普及，术后可使大多数患者快速提高远视力。但传统的人工晶状体由于无法改变自身曲率且在眼内无法移动，人工晶状体眼患者丧失了调节能力，这也成为白内障患者术后无法获得良好近视力的最主要原因[1，2]。现代白内障手术的理想目标是在恢复良好远视力的同时，又能无需借助任何辅助工具就可获得良好的近距离视功能。最近德国HumanOptics公司研制出一种新型人工晶状体：ICU可调节人工晶状体，我院从200310/200410成功为18例患者植入ICU可调节人工晶状体，本文通过比较植入ICU可调节人工晶状体与植入传统单焦后房型人工晶状体术后早期效果，以明确该新型晶状体是否可以提高患者的近距离视功能，现将早期临床结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 实验组为200310/200410于我院确诊白内障并行ICU可调节人工晶状体植入术的患者18例（20眼），年龄55～76（平均66.3±8.5）岁，其中男16例（17眼），女2例（3眼）。对照组为同期植入UV型人工晶状体的患者20例（20眼），年龄58～75（平均67.5±7.5）岁，其中男16例（16眼），女4例（4眼）。两组间患者年龄比较差异无显著统计学意义。实验组患者排除条件为全身无影响术后效果的严重疾病，术眼无影响视功能的病理改变如慢性虹膜睫状体炎、晶状体悬韧带断裂、晶状体半脱位、青光眼、明显眼底病变、眼前、后节手术史、高度近视、高度远视、术前角膜散光>1.00D、眼轴<22mm或>25mm。除上述条件外，术中决定条件为完整中央连续环行撕囊（central continuous circular capsulorhexis,CCCC）、撕囊口直径<5.5mm、术中晶状体悬韧带无损伤、晶状体后囊完整，无玻璃体脱出，术后无严重并发症如眼压升高继发青光眼、晶状体偏位或脱位、黄斑水肿、视网膜脱离等。对照组的选择条件除撕囊直径（6.5mm左右）外，其它选择条件严格与实验组相同以尽量减少两组间比较条件的差异，两组间角膜曲率及眼轴长度比较见表1。ICU(Human optics AG, erlangen, germany)晶状体，是一种基于Hanna设计的限定元素计算机模拟模型的单片式可调节型人工晶状体，材料为亲水性丙烯酸树脂，具有滤过紫外光的能力，屈光系数为1.46，方边圆形光学区直径为5.5mm，总长度为9.8mm，它有4个可折叠的宽大襻，增大了与囊袋的接触面积并可以最大限度的维持囊袋形状，防止人工晶状体偏中心。睫状肌的收缩力可以通过囊袋均匀的传递到4个襻，从而使晶状体的光学区沿视轴向前移动，达到调节的目的。
1.2方法 所有手术均由同一熟练术者进行。表面麻醉，实验组均行透明角膜切口，直径约3.2mm，晶状体环行撕囊直径为5.0～5.5mm；对照组为反眉型巩膜隧道切口，直径5～6mm，晶状体环行撕囊直径为6.5mm左右。水分离后，在囊袋内用何氏钩辅助劈裂核，碎成小块后用较低能量吸除。自动注吸吸出残留皮质。实验组囊袋内植入ICU可调节人工晶状体，植入囊袋后，ICU晶状体襻自动打开、铺平；对照组植入UV型传统单焦后房型人工晶状体，调整晶状体到正位。两组切口均不缝合。两组患者除前房深度由专门医师检查外，其余各项检查均由同一名医师操作。裸眼远视力及最佳矫正远视力使用日本Takagi Seiko公司生产的CP 40型视力检查装置测定。近视力(35cm)及远视力矫正后的近视力(35cm)使用国际标准近视力表测定。检查时保证充足、适当光线，检查者自然端坐，手持近视力表并以偏离垂直方向约20°的角度进行检查。主观调节近点使用日本KOWA公司生产的近点调节测定仪测定。利用先前确定的最佳矫正远视力，视标逐渐向眼前移动直到患者自己觉得无法持续看清为止，记录此时的距离（d，单位：m），1/d即为调节幅度。再使用美国Eyemulti公司生产的A型超声波仪先测定没有使用任何影响瞳孔大小和睫状肌状态药物时的ACD，后滴10g/L硝酸毛果芸香碱滴眼液1滴，每隔5min滴眼1次，30min后再次测量ACD，两者相减就为ACD的变化情况。依据GullStrand模型，理论上晶状体沿着视轴每移动1mm会产生1.90D调节。
统计学处理：所有数据均使用SPSS 12.0软件进行统计学处理。虽然在术前不能得到一个患者调节力大小的基线值，但由于严格遵守患者筛选条件，所以可以近似认为两组患者的术前调节力无明显差异。所有测量结果用均数±标准差来表示。两组间数据比较采用两个独立样本非参检验法中的MannWhitney法进行统计学处理，认为P<0.05具有统计学差异。表1 两组患者间角膜曲率及眼轴长度比较
2结果
两组患者的手术均顺利，无手术意外发生。随访过程中行常规裂隙灯检查，两组患者瞳孔均为正常状态，术后1mo实验组瞳孔直径为（2.94±0.55）mm；对照组为（2.88±0.46）mm，两组间比较无显著性差异。两组患者均无人工晶状体脱位或偏离光学中心，所有患者在术后1mo内均无明显后囊混浊发生，眼压保持在正常水平(<21mmHg，1kPa=7.5mmHg)。术后1wk、1mo时等效球镜、散光大小、裸眼远视力、最佳矫正远视力、近视力（35cm）、远视力矫正后的近视力（35cm）结果见表2。术后1wk、1mo时，两组间等效球镜、裸眼远视力、最佳矫正远视力之间比较无显著性差异，散光大小、近视力（35cm）、远视力矫正后的近视力（35cm）之间比较具有显著性差异（P<0.05）。应用两种方法测定调节幅度。术后1mo时主观调节近点ICU组均值为（52±16）cm；对照组均值为（99±19）cm。利用主观调节近点测定的调节幅度ICU组均值为(1.88±0.60)D；对照组均值为(1.02±0.46)D，组间调节幅度比较具有非常显著性差异(P<0.01)。术后1mo时10g/L硝酸毛果芸香碱缩瞳后ACD减少值，ICU组均值为（0.60±0.20）mm；对照组均值为（0.14±0.09）mm。据此测定的两组调节力分别为ICU组（1.31±0.36）D，对照组（0.23±0.16）D，组间比较具有非常显著性差异(P<0.01)。术后1mo时应用两种方法测定调节幅度结果。
3讨论
3.1人工晶状体眼的调节 人工晶状体眼也存在微弱调节能力，但传统人工晶状体不具有可塑性，因此人工晶状体眼调节的产生原因一直是人们关注的问题。在国内外的文献中，有关人工晶状体眼调节的概念有很多[3，4]，如调节、人工晶状体眼调节、伪调节或表观调节等。本文依据Achim等[5]的定义将人工晶状体眼的调节定义为以睫状肌收缩与悬韧带晶状体囊袋人工晶状体所组成的复合物之间的相互作用为基础的人工晶状体眼屈光状态的动态改变。而将伪调节或表观调节定义为独立于睫状肌的、可以明显改善近距离视功能的静态屈光状态改变。由定义我们可以发现伪调节脱离了睫状肌的收缩作用。关于人工晶状体眼伪调节产生的原因[6]，现在普遍认为与以下几个因素有关：（1）角膜的球面像差。由于它可以加大焦深，因此可以产生一定的调节力，但这需要较大的瞳孔直径，但瞳孔直径在正常状态下，角膜的这种作用可以忽略；（2）瞳孔直径其大小与伪调节呈负相关，小瞳孔可以增大焦深，因此产生一定的调节能力；（3）ACD有研究发现在看近时，人工晶状体眼前房变浅，但一般<0.25mm，这种变化并不能在数值上完全解释伪调节的存在；（4）轻度的近视散光也可以有效提高人工晶状体眼的近距离视功能[6]；（5）角膜曲率及眼轴长度也与伪调节的存在有关。以上所列的任何一种原因在数值上都不能完全解释表观调节力的存在，所以表观调节产生的机制还需要进一步研究，可能与多种因素有关。 表2 两组间术后1wk、1mo等效球镜、散光、裸眼远视力、最佳矫正远视力、近视力、远视力矫正后的近视力结果
3.2可调节人工晶状体的出现及其调节机制 随着白内障超声乳化技术的日益完善，大部分患者都可以获得非常理想的远视力，但由于传统单焦后房型人工晶状体不能改变前后表面的曲率，且沿视轴移动范围很小，因此无法进行调节[1]，通常需要借助于配戴眼镜来解决近距离视功能不佳的问题。如何帮助患者在术后获得“真正”的调节功能已成为广大眼科工作者共同追求的目标。目前已有几种方法试图解决传统人工晶状体眼无法获得调节力的问题，这其中既包括人工晶状体的改进如衍射人工晶状体、双焦、多焦[7]人工晶状体等，同时也包括了手术方法如巩膜扩张术[8]、角膜内植入物[9]、带状光学性屈光性角膜切削术[10]等。巩膜扩张术已经被证明是无效的，其它的手术方法也存在不可预测性及对角膜造成不同程度不可逆损害的问题。双焦和多焦人工晶状体虽然可以使患者获得一定的近视力，但由于它们同时具有两个或多个焦点，因此在视网膜上成像模糊，视觉对比敏感度明显下降，且会出现眩光、晕轮等不适症状，因此并不能为患者提供“真正”的调节功能。因此人们把焦点转移到可调节人工晶状体的研制上，希望研制出一种基于睫状肌收缩的，具有“真正”调节能力的人工晶状体。目前有关可调节人工晶状体的研究已经取得了令人兴奋的成果[11]，ICU(human optics AG, Erlangen,Germany)可调节人工晶状体是一种基于K.D.Hanna设计的限定元素计算机模拟模型设计的可调节人工晶状体，它的4个可折叠的襻增大了晶状体与囊袋的接触面积，因此睫状肌的收缩力可以通过它传导，从而使晶状体的光学区沿视轴向前移动，达到调节的目的。睫状肌的收缩除了可以引起上述作用以外，还可以引起其本身体积的重新分布[12]。后部睫状体的体积增加，从而产生了对周边玻璃体的机械性压力，因此玻璃体腔内压力增加，推挤ICU可调节人工晶状体向前移动。上述两种作用共同促进了ICU可调节人工晶状体光学区沿视轴向前移动。
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