作者：曹斯嘉
作者单位：（200025）中国上海市，上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科
【摘要】 青光眼是一种进展性视神经疾病，它能引起视神经结构改变，最终导致不可逆视功能损害。青光眼的早期诊断对保护视功能有重要的意义。光学相关断层扫描仪可以定量检测视网膜神经纤维层厚度，为早期诊断青光眼，监测视神经损害及指导青光眼的治疗提供了新的思路。本文主要反映该技术在青光眼诊断中的研究进展。许多研究都发现光学相关断层扫描仪检测的视网膜神经纤维层厚度在有视野改变的青光眼中有明显改变，且与视野损害在位置和严重程度上有很好的相关性，但仍缺乏有力的纵向研究来评价其在无视野改变青光眼中的诊断价值。
【关键词】 开角型青光眼 视网膜神经纤维层 光学相干断层扫描仪
0引言
青光眼是一种常见的致盲眼病，其病理损害基础是视网膜神经节细胞及其纤维的受损。视野缺损一直被认为是诊断青光眼的最重要依据之一，但近年来的研究证实，视盘和视神经改变往往早于青光眼视野缺损[1]，可表现为视盘形态和视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer, RNFL)厚度的改变。尽管通过观察眼底视盘及其周围神经纤维层的形态学改变是青光眼早期诊断的重要方法之一[2]，但该方法容易受到检查者主观因素的影响，检查结果变异较大。采用与计算机图像分析相结合的成像技术提供了客观、定量测量视盘参数和视盘周围RNFL厚度的可能性，也为早期诊断青光眼、监测视神经损害及指导青光眼的治疗提供了新的思路。光学相干断层扫描仪(optical coherence tomography, OCT)是一种利用光学相干原理设计的高分辨率的透射组织成像方法，具有非接触式、非侵入性、高分辨率、快速等特点，能实时地显示视网膜的横断面图像，定量地测量各结构参数和变化，为疾病诊断，随访提供客观依据。Zeiss公司于2002年推出的Stratus OCT，即OCT3在扫描和分析程序方面已趋完善，其轴向分辨率达10μm，横向分辨率达20μm，为OCT在青光眼诊断方面提供了更广泛的应用前景。本文主要探讨Stratus OCT测量RNFL厚度在青光眼诊断中的研究进展。
1 RNFL厚度检查及扫描方法
OCT检查在暗室中进行，检查者选择RNFL厚度扫描程序，OCT会自动给出注视光的位置，当被检眼视力较好时，使其注视注视光，称为内注视；当被检眼视力较差，使用外注视。一般来说，内注视比外注视重复性要好。常规和快速的RNFL厚度扫描是以视盘为中心，默认直径为3.4mm的连续环形扫描。分析扫描结果提供各眼视网膜反射图和RNFL厚度地形图、双眼TSNIT（颞、上、鼻、下4个象限RNFL厚度）曲线图及对比图。打印结果参数有12∶00方位的RNFL厚度（右眼为顺时针方向1∶00～12∶00各钟点位的RNFL厚度，左眼为右眼的镜像位），平均 (Avg)、上方(S)、下方(I)、颞侧(T)及鼻侧(N)的RNFL厚度以及其他比值和参数。
2正常人RNFL厚度的变异及测量的可重复性
2.1正常人RNFL厚度的变异及影响因素 OCT测量正常人的视盘周围RNFL厚度存在较大的变异，可能受到年龄、种族、屈光度数、眼轴长度、视盘面积大小的影响。(1)年龄、性别和眼别：数项研究均指出随着年龄的增长，RNFL厚度明显变薄[3,4]，但性别和眼别都不会影响RNFL厚度。（2）种族：种族的不同可能造成RNFL厚度不同。在儿童和成人的研究中均发现白种人的RNFL厚度要小于亚洲人或西班牙人[3,5]。(3)屈光不正和眼轴长度：尽管Hoh等[6]在用OCT2测量RNFL厚度时并未发现近视眼对RNFL厚度的影响，但大多数学者都认为随正性屈光度数的减少和眼轴长度的增加，RNFL厚度有变薄趋势。这种趋势不仅存在于成人，也存在于儿童中[5,7]。Hougaad等[2]认为10D的近视屈光度对RNFL厚度影响相当于60岁对RNFL厚度的影响。（4）视盘面积：Savini等[8,9]发现视盘面积越小，RNFL厚度越薄，而视盘面积越大，RNFL厚度越厚。由于OCT是通过以视盘为中心，一定直径的环形扫描，而不是沿着视盘边缘进行的扫描，所以他并不能确定这种变化是由于较大的视盘具有较多的视神经纤维所致，还是由于扫描圆离较大视盘的距离较近的缘故造成的。
2.2可重复性 有许多因素可以影响OCT测量视盘周围RNFL厚度的可重复性。(1)仪器型号：Bourne等[10]认为使用相同的扫描模式，OCT2所测得的RNFL厚度比Stratus OCT厚。即使都使用Stratus OCT，Sehi等[11]认为在不同仪器间测量结果存在着差异，这种差异在平均、上方RNFL厚度明显。(2)操作者：Sehi等[11]认为仪器间的差异要大于操作者之间的差异。GürsesOzden等[12]认为不同操作者使用Stratus OCT有好的重复性。(3)扫描方式和信号强度：GürsesOzden等[12]认为用OCT3测量正常眼时各扫描模式的重复性好。Wu等[13]认为在用OCT3测量时，信号强度、低的分析可信度、和较薄的RNFL厚度均可影响可重复性。(4)瞳孔大小：尽管理论上Stratus OCT可以在不扩瞳的基础上进行检查，Paunescu[14]认为在扩瞳的条件下测量结果的重复性更好。Savini等[15]也发现瞳孔大小能轻度影响测量结果。(5)屈光间质：有文献认为晶状体混浊会使RNFL厚度测量值下降[15]。
3 OCT在青光眼诊断治疗中的应用
3.1 RNFL厚度检测与视野的关系 多项研究证实，在青光眼中使用OCT可检测到RNFL厚度变薄，这种改变与视野缺损存在结构—功能关系。Sihota等[16]发现在青光眼中所有RNFL厚度参数均与标准视野的平均缺损和矫正模式标准差明显相关。El Beltagi等[17]发现在青光眼患者中局部RNFL变薄与局部敏感度下降呈位置相关：OCT上6∶00～8∶00点（下方和颞下方）的RNFL厚度改变和视野上方弓形和上方鼻侧阶梯区域的敏感度改变相对应。
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