【关键词】 内窥镜检查； 泪囊鼻腔吻合术； 复发
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择我院2006年5月至 2008年4月收治的泪囊鼻腔吻合术后复发再手术的22例、 26眼，其中男5例、6眼，女17例、20眼； 19～69岁，平均41岁。术后复发至本次手术时间2个月～13年。眼部表现：溢泪26眼，脓性分泌物22眼。患者术前均行鼻腔详细检查，发现鼻中隔偏曲5例。行泪道冲洗，均示鼻泪管阻塞，其中脓性分泌物较多21例，5例立即返流，没有或仅有很少分泌物。全部加行泪囊碘油造影X线摄片，21例显影良好，5例显影提示泪囊萎缩。
1.2 手术方法 操作均在内镜下完成，合并有鼻中隔偏曲影响操作的同时行鼻中隔手术。用1%的丁卡因加肾上腺素棉片填塞鼻腔，收缩麻醉鼻腔黏膜，2%利多卡因加肾上腺素阻滞麻醉筛前神经，浸润麻醉鼻内疤痕组织周围。待麻醉满意后，于鼻内疤痕组织前缘作切口，可用电刀或鼻腔钩突刀，直达骨质，向后稍剥离，可以找到原泪囊鼻腔吻合术的骨窗口。用探针探查泪道，可以看到探针抬起或移动了骨窗粘连瘢痕组织，用小镰刀切除粘连瘢痕组织，部分病例就已经冲洗泪道通畅，还有一些由于骨窗太小，泪囊侧疤痕组织还不能切除，再以骨凿或鼻科电钻扩大骨孔，以至可以切除泪囊侧疤痕组织及部分泪囊内侧壁，形成泪囊造孔，并且使泪囊造孔尽量大。行泪道冲洗，确认通畅，再切除鼻腔骨孔周围长约2.0?mm的鼻腔黏膜，再次冲洗泪道，确认通畅，泪囊鼻腔造孔完毕，用一小段膨胀止血海绵填入术腔。
1.3 术后处理 术后1?d取出鼻腔内膨胀止血海绵，并用地塞米松5?mg加庆大霉素8万U冲洗泪道，以防积血聚集。以后每日冲洗泪道1次，3～4次冲洗通畅即可出院。出院后应用复方薄荷油滴鼻，用生理盐水冲洗鼻腔，以防干痂形成阻塞造口。出院后分别于1周、2周、2个月、6个月后复诊，如果自觉症状欠佳则随时复诊。
1.4 疗效判定标准［3］ ①痊愈：鼻内镜检查见泪囊造口形成，泪道冲洗通畅，室内、室外均无溢脓、溢泪现象；②显效：泪囊造口形成、泪道冲洗通畅，室内无溢泪，室外有时轻度溢泪；③有效：泪囊造口不明显，冲洗尚通畅，溢脓、溢泪现象较术前减轻；④无效：泪囊造口完全闭锁，泪道冲洗完全不通，溢泪症状无改变。
2 结 果
按上述疗效判断标准，患者在复查时均行泪道冲洗及鼻内镜检查。患者术后随访1周、3周、2个月时分别有4、2、2眼再次复发，分别再次经内镜下造孔，患者术后随访6个月时，26眼总有效率为84.6%，其中12眼治愈（46.2%），6眼显效（23.1%），4眼有效（15.4%），4眼无效（15.4%），其中无效眼均为手术前冲洗没有或有很少分泌物，行泪囊碘油造影X线摄片提示泪囊萎缩者。
3 讨 论
据报道，泪囊鼻腔吻合术是否成功与吻合腔肉芽增生、前瓣塌陷、血凝块的阻塞显著相关［4］。为了增强手术的效果，各家作了各种各样的尝试，包括挂线，埋植硅胶管，使用银夹，鼻腔黏膜瓣缝合，加用丝裂霉素，5氟尿嘧啶，使用激光、射频切开等，然而到目前为止，仍有泪道再次堵塞复发的困扰。在以前鼻内镜没有普遍推广应用时，人们只有打开原内眦部皮肤切口，切除疤痕组织，重新吻合泪囊鼻腔黏膜。由于结构不清、出血、视野狭小、操作不便、面部疤痕扩大，其应用一直受到限制［5］。随着鼻内镜技术的不断发展，鼻内镜已经广泛应用于鼻眼相关领域，特别是对于泪囊炎治疗或者泪囊鼻腔吻合术后复发的应用［6］。但是我们在临床工作中发现仍然有部分病例效果不理想，本组病例中，8眼经过了2次手术，4眼经过了3次手术，但仍然有4眼无效。我们发现这4眼为手术前行泪道冲洗发现冲洗液立即返流，基本没有脓性分泌物洗出，行泪囊碘油造影基本不显影，最大径小于5.0?mm者。这提示我们对于泪囊鼻腔吻合术后发生再次堵塞，行鼻内镜粘连的疤痕切除探通的病例选择仍然要比较慎重，我们还不能解决所有的堵塞问题。术前泪道冲洗和泪囊碘油造影可以为我们鼻内镜下粘连的疤痕切除探通造孔的预后提供依据，应当作为手术前必须检查的项目。我们认为，手术要取得一定的效果，首先大部分病例应有较大的残余泪囊，有再次手术的空间；二要切除足够的疤痕组织，一定要保证鼻腔与泪囊的造孔足够大；第三骨孔要够大，直径大于10?mm，并且切除骨孔周边约2?mm宽的鼻腔黏膜，这样造孔不容易再次堵塞。
【参考文献】
［1］ Ben G， Joseph J， Lee S，et al. External versus endoscopic dacryocystorhinostomy for acquired nasolacrimal duct obstruction in a tertiary referral center［J］. Ophthalmology， 2005， 112：14631468.
［2］ Hartikainen J， Antila J， Varpula M， et al. Prospective randomized comparison of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy［J］. Laryngoscope， 1998， 108：18611866.
［3］ 李泽卿，周文光，江满杰，等. 鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，(13):277279.
［4］ Tos M， Balle V， Andersen R. Dacryocystorhinostomy［J］. Ann Otol Rhinol Laryngol， 1986， 95：352355.
［5］ Welham R A， Wulc A E. Management of unsucessfull lacrimal surgery［J］. Br J Ophthalmol， 1987， 71：152157.
［6］ 周兵，唐皔. 鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术（附35例疗效分析）［J］.耳鼻咽喉-头颈外科杂志，1994，(02):8082.
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