晶状体手术对增生型糖尿病视网膜病变患者玻璃体切割术后虹膜新生血管形成的影响

　　眼科研究 2000年第1期第18卷 临床研究

　　作者：李明武　黎晓新　姜燕荣　鲍永珍

　　单位：北京医科大学附属人民医院眼科　100044

　　关键词：虹膜新生血管；玻璃体切割术；糖尿病视网膜病变

　　摘 要　目的探讨晶状体手术对增生型糖尿病视网膜病变(PDR）患者玻璃体切割术后虹膜 新生血管(INV）形成的影响。方法总结行玻璃体切割手术的182例病例(198只眼)， 采用 卡方检验对数据进行统计学分析。结果在198只眼中有23只眼(约11.6%)发生INV， 其中无晶状体后囊(PC)缺失或后囊不完整14只眼(占60.9%)。PC缺失或不完整与PC完整比较 INV形成有显著性差异(χ2＝7.21，P＜0.01)，晶状体手术后后囊完整与 有晶状体比较INV形成无显著性差异(χ2＝0.006，P＞0.90)。结论P C 缺失或不完整可能是PDR患者玻璃体切割术后INV形成的重要原因，糖尿病患者手术时 应保留 晶状体PC的完整性。

　　分类号　R776

　　The effect of lens-surgery on iri s neovascularization of patients with pr oliferative

　　diabetic retinopathy after vitrectomy

　　Li Mingwu　Li Xiaoxin　Jiang Yanrong

　　（Departme nt of Ophthalmology,People's Hospital of Beijing Medical University,Beijing 100044）
　　Abstract ObjectiveTo investigate the ef fect of lens-surgery on iris neovascular ization（INV） in patients with proliferat ive diabetic retinopathy（PDR） after vitr ectomy．Methods182 patients（198 eyes） with PDR undergone vitrectomy from 1988 to 1997 in our hospital were reviewed．The d ata were analysed through chi-square tes t．ResultsINV occurred in 23 eyes （11．6 ％ ） of 198 eyes．Of those eyes with INV，60.9 ％ were without posterior capsule（PC） or with ruptured PC．There was significant d ifference between eyes with lacking or r uptured PC and eyes with intact PC（χ2 ＝7.21，P＜0.01)．No difference was found bet wee n postoperative eyes with intact PC and eyes without lens surgery（χ2＝0.006，P＞ 0.90)．ConclusionPC lacking or ruptured m ay be the significant factor causing iris neo vascularization in patients after vitrec tomy for PDR．Thus，PC should be kept inta ct in lens-surgery for diabetic patients if possible．

　　Key words　iris neovascular ization vitrectomy diabetic retinopathy

　　虹膜新生血管(iris　neovascularization， INV)是增生型糖尿病视网膜病变(proliferative　diabetic retinop athy，PDR)的晚期表现之一，是一种严重的并发症，往往发展为新生血管性青光眼而致失明。PDR患者多合并不同程度的白内障，治疗过程中有时需要进行晶状体手术，有报道糖尿病患者晶状体手术后视网膜病变的发展加速［1～4］，且晶状体摘出、玻璃体切割术后INV形成增加［5］。但比较不同晶状体手术对玻璃体切割眼术后INV形成的影响未见报道。本文总结1988年3月～1997年7月因PDR在我院进行玻璃体切割术的198只眼的INV形成情况，对晶状体手术的影响进行统计学分析，报告如下。

　　1　对象和方法

　　1．1　对象

　　1988年3月～1997年7月因PDR在我院进行玻璃体切割术共233例(258只眼)，总结时除外术前INV病例2例(2眼)、随诊少于2月的病例45例(54眼)及术后出现INV但合并视网膜脱离4例(4眼)。

　　男93例、女89例(共198只眼)。年龄：26～74岁，平均53.6岁。糖尿病类型：Ⅰ型20例、Ⅱ型162例。术前眼底病变程度：糖尿病视网膜病变Ⅳ～Ⅵ。手术原因：PDRⅣ～Ⅵ期。手术方式：单纯囊外摘出(4眼)或合并人工晶状体植入(12眼)、超声乳化(2眼)或合并人工晶状体植入(13眼)、晶状体切割(27眼)、囊内摘出(1眼)、手术或YAG后囊膜切开(5眼)；玻璃体切割术：睫状体扁平部玻璃体切割、环扎、剥膜、内激光(135眼)、周边视网膜冷凝(6眼)、气体(4眼)或硅油注入(96眼)等。本研究中晶状体手术病例多数(44眼)是采用晶状体、玻璃体联合手术，少数患者晶状体手术在玻璃体手术之前(9眼)或之后(6眼)。手术前常规进行眼压、裂隙灯及房角镜等检查，注意INV的有无，对眼底不能看见的病例行超声波及电生理检查。出院后1～2周复查1次，并根据眼部情况调整复查间隔时间。复查时每次测眼压并进行裂隙灯检查，散瞳直、间接眼底镜查眼底，记录眼压、INV有无及视网膜情况。必要时行眼底荧光造影。对于眼底异常者及时进行光凝等治疗。随诊时间：2～56月。

　　1．2　方法

　　总结1988年3月～1997年7月因PDR在我院进行玻璃体切割术的病历，采用卡方检验对数据进行统计学处理。无后囊或后囊不完整组包括晶状体摘出、囊内摘出、后囊切开、术中后囊破裂。

　　2　结果

　　在因PDR进行玻璃体切割术的198只眼中有23眼(11.6%)出现INV，其中33只眼晶状体手术后有14眼后囊缺失或后囊不完整，发生率约42.4%，占60.9%；138只晶状体未手术眼有7只，发生率约5.1%，占30.4%；26只晶状体手术但后囊完整眼有2只，发生率约8.3%，占8.7%。晶状体手术后后囊缺失或后囊不完整与后囊完整比较，对INV形成的影响有显著差异(χ2＝7.21　P＜0.01)，晶状体手术后囊完整与保留晶状体比较(χ2＝0.006P＞0.90)无显著差异。27只晶状体切割眼有12只出现INV，5只二期后囊切开眼有2只出现INV，两者比较(χ2＝0.094P＝0.76)无显著差异。12只囊外手术眼与14只超声乳化眼各有1只出现INV，两者比较(χ2＝0.390　P＝0.53)无显著差异。后囊缺失或不完整时27只有硅油眼有12只出现INV，而6只无硅油填充眼有2只出现INV，两者比较(χ2＝0.002　P＝1.00)无显著差异。保留后囊及IOL植入的手术时机：17例与玻璃体切割同期进行眼有2只出现INV，6例在玻璃体切割之后眼无1例发生，两者比较(χ2＝0.001　P＝1.00)无显著差异。

　　3　讨论

　　虹膜新生血管是PDR的晚期表现，是一种严重的并发症，往往发展为新生血管性青光眼而致盲，且不可逆。晶状体手术一定程度上能加速糖尿病视网膜病变的发展，是双眼糖尿病视网膜病变发展不平行的重要原因，且在部分病例可早期诱发INV的形成［1～4］。因而，了解糖尿病患者晶状体手术对INV的影响因素，对于预防糖尿病患者因新生血管性青光眼引起的失明具有重要意义。
　　晶状体本身具有抑制新生血管形成的作用，同时，完整的后囊对血管形成因子、炎性因子具有阻挡作用［6］。在后囊不完整时，视网膜产生的血管形成因子可直接作用于虹膜睫状体，诱发INV形成［7］。Rice等报道PDR患者玻璃体切割合并晶状体手术后虹膜红变明显增加［5］。另外Sadiq等也报道晶状体手术后(未行玻璃体切割)早期出现INV［2］。尽管Jaffe等报道晶状体手术后二期YAG后囊切开与不切开比较对视网膜病变的影响无差异［3］，本研究中，INV形成主要见于晶状体后囊缺失或不完整眼，且晶状体手术者后囊不完整与后囊完整比较对INV形成的影响存在明显差异，同时，晶状体手术后囊完整者与保留晶状体者比较无明显差异，推测与上述因素有关。可见，晶状体后囊不完整是影响PDR患者玻璃体切割术后INV形成的重要因素。

　　白内障超声乳化与常规囊外技术都保留了后囊的完整性，但超声乳化技术较囊外技术手术创伤小，术后伤口闭合好。本研究中，两者比较对INV形成的影响无显著差异，与Antcliff等报道糖尿病患者晶状体囊外摘出与超声乳化术后并发症比较无差异一致［8］。

　　硅油的使用大大提高了视网膜手术的成功率，PDR手术时采用硅油填充目的主要是促进视网膜复位，减少手术后玻璃体复发出血。Lucke报道［9］硅油注入后虹膜红变的发生减少，推测与硅油的屏障作用有关，即硅油使视网膜产生的血管形成因子不易与虹膜接触，同时，因为手术后硅油眼玻璃体再发出血减少，为眼底观察及有效的激光等治疗提供了条件，从而减少了INV的形成。但本研究中，后囊缺失或后囊不完整的硅油眼与无硅油眼INV的形成无显著差异，可能与选择硅油填充的眼病变程度较重而无硅油填充眼的病变相对较轻有关，也可能与观察的样本量少有关，因此，硅油对无晶状体眼INV的影响尚需进一步研究。

　　对于糖尿病患者人工晶状体的植入与否曾有一定的争议。现在多数学者并不认为糖尿病是人工晶状体植入的禁忌证，对于无糖尿病视网膜病变的患者人工晶状体植入与否对于手术预后影响不大，但同时指出不恰当的人工晶状体植入会给糖尿病视网膜病变的观察及激光或手术治疗带来困难［3］。Hutton等报道PDR患者玻璃体切割术后晶状体摘出合并人工晶状体植入具有良好的耐受性［10］。本研究中，玻璃体切割术与晶状体手术合并人工晶状体植入(保留后囊)是否同期进行比较，两者对INV形成的影响无明显差异，提示对PDR的患者玻璃体切割手术、晶状体摘出(保留后囊)、人工晶状体植入同期治疗并不一定增加INV的形成。

　　因此，糖尿病患者接受眼部手术治疗时要尽可能保持晶状体后囊的完整性，如果后囊不能保持完整，则术后应密切观察，及时行视网膜光凝等治疗，这样在一定程度上能减少INV的形成，避免因此而导致的失明。

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