【摘要】 目的  探讨外伤性外直肌全麻痹的手术治疗效果。 方法  对7例外直肌完全麻痹患者行内直肌后徙、上下直肌部分移位术，术中分离、保留上下直肌内睫状前血管，术后随访3个月～2年。 结果  6例患者1次手术成功，1例再行外直肌缩短后正位，7例患者术后上、下、内转均无受限，术眼外转范围约20°～30°，无眼前段缺血发生。 结论  外直肌全麻痹稳定6个月后，行内直肌后徙联合上下直肌部分移位术对外直肌麻痹治疗效果满意，术中分离保护睫状前血管对维持眼前段血供、防止眼前段缺血发生有重要意义。
    
　　关键词  斜视 外直肌 麻痹 手术 睫状前血管
　　
　　颅脑外伤、眼部钝挫伤及锐器伤等常引起外直肌麻痹，患者出现复视、歪头，药物治疗常无效，笔者对7例外直肌麻痹保守治疗6个月仍无改善者，行分离、保留睫状前血管的上下直肌部分移位、内直肌后徙术，术后效果满意，现介绍如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 该组病例7例（7眼），其中男5例，女2例，年龄18～52岁，平均34岁，患者均有颅脑及眼部外伤史，伤后出现患眼内斜视、同侧复视及歪头。伤后早期曾给予激素、维生素及营养神经药物治疗，病情稳定6～8个月后手术。术前常规眼部检查，视力、眼前段及眼底无异常;眼位检查:健眼正前方注视，患眼处于内转位，内斜约30°～45°，眼球运动检查，患眼外转均不过中线，其余各方位运动正常，内直肌牵拉试验阴性。

　　1.2 手术方法 手术采用球结膜下浸润麻醉，作鼻侧角膜缘球结膜切口，钝性分离，用斜视钩钩出内直肌，预置5-0双套环缝线，沿附着点剪断内直肌，平行后移5～7mm固定于浅层巩膜上。于颞上、颞下侧行球结膜角膜缘梯形切口，向后钝性分离，暴露上直肌，在显微镜下打开肌鞘，于肌附着点后3mm处找到睫状前血管，用虹膜钩钩起睫状前血管，用显微剪分离血管周围组织，分离睫状前血管至肌附着点后约15mm，将上直肌分为内外二束，将外侧束作一套环缝线，剪开颞侧肌止缘1/2宽，将上直肌向后沿肌肉纵轴剪开肌肉长约12mm，将颞侧半外直肌移位于外直肌附着处的上1/2处缝合固定，同法分离下直肌睫状前血管，转位缝合外侧半下直肌于外直肌附着处的下1/2处。缝合球结膜。
    
　　2 结果

　　术后1周内每日行裂隙灯检查，无房水混浊、渗出及角膜后KP等眼前段缺血综合征表现。术后随访3个月～2年，6例复视消失，代偿头位消失，正前方注视时眼位偏斜<5°，术眼内转及上下转无受限，外转范围约20°～30°。1例正前方注视时仍有复视，但歪头较术前明显减轻，正前方注视时内斜约10°，外转范围达15°，3个月后再行外直肌缩短7mm，术后复视消失，眼位正，外转范围约25°。
    
　　3 讨论

　　在头部外伤所致的末梢运动神经麻痹中，外展神经最多，约占50%左右。由于外展神经在颅内接近颞骨岩部尖端，外展神经较细弱且在颅底有最长的行径，临床上当颅底发生骨折时，常易受损，外展神经经眶上裂进入眶内，然后在外直肌下方向前行，而终上于该肌，因此眶上裂、眶外侧壁损伤和骨折时，外展神经常遭损伤，导致外直肌麻痹。部分外直肌麻痹经药物保守治疗后可恢复，所以不应急于手术治疗。笔者选择的病例均为经激素、神经营养剂等药物治疗，病情稳定后6个月以上者。
   
　　对于外直肌部分麻痹患者，常行内直肌后徙、外直肌缩短术。对于眼球恒处于内斜位，外展达不到正中的外直肌完全麻痹者，由于外直肌已无任何功能，内直肌退后再多也得不到外转力，而对于全麻痹的外直肌缩短再多也不能有收缩力。极大限度的缩短也只能使外直肌像绳索一样将眼球拉于正中，而使眼球失去了内转的功能，故不能靠内直肌后徙、外直肌缩短来治疗。在这种条件下，最方便的方法是借助于邻近的上下直肌力量，加强眼球外转力量，国内郝雨时、孟祥成、赵堪兴等也有报道，他们采用了内直肌退后、外直肌缩短，再加上下直肌移位，4条直肌均涉及，由于同时切断3条或3条以上直肌，极易造成眼前段血液循环障碍，出现眼前段缺血综合征等严重并发症 ［1］ ，为了保证眼前段的血供，避免出现眼前段缺血性病变，每次手术切断的肌肉不能多于2条，这样手术就要分次进行，每次手术间隔6周～6个月，使治疗周期延长，增加了患者的痛苦。现代研究证明，眼前段的血液供应由睫状后长动脉和睫状前动脉供给，其中睫状后长动脉提供20%～30%，70%～80%血液来自睫状前动脉 ［2］ ，睫状前血管走行于直肌肌肉内，上、下、内直肌各2条，外直肌1条。Hayereh和Scote应用虹膜荧光血管造影，发现鼻侧虹膜主要由内睫状后长动脉供血，内直肌的睫状前动脉只起次要作用，而颞侧虹膜主要由上下直肌内的睫状前血管供血，外睫状后长动脉与外直肌的睫状前动脉起次要作用，Olver等发现 ［3］ ，初次垂直肌手术者，手术后第1天其虹膜荧光造影显示Ⅰ级缺血，故垂直肌内的睫状前血管对维持颞侧虹膜供血有重要作用。麦光焕等 ［4］ 也发现在切断内外直肌后，对眼前节血供不会造成明显影响，而切断上下直肌，出现了明显的组织缺血改变。切断上下直肌时分离保留睫状前血管眼未发生明显的眼前段缺血改变。Vila-Coro ［5］ 对分离和保留睫状前动脉病例的虹膜荧光造影显示正常的血流，进一步证实了上下直肌内的睫状前血管对眼段血供的重要性。如果一次性完全切断3条或3条以上直肌，特别是同时切断上下直肌，极易造成眼前段缺血综合征的发生。而在切断直肌时，分离和保留睫状前血管，涉及3或4条直肌的手术可1次完成，而不会对眼前段血供产生影响 ［6］ ，减轻了患者的经济负担和痛苦。
   
　　笔者对保守治疗无效的外直肌全麻痹患者行内直肌后徙、上下直肌部分转位术，术中分离上下直肌内睫状前血管后，将上下直肌颞侧半部分转位至外直肌止点处，虽然于3条直肌上手术，但由于保留了上下直肌的睫状前血管，相当于只切断了内直肌的睫状前血管，不会影响眼前段的血供，术后无一眼发生眼前段缺血性病变。同时，由于只转位上、下直肌的外侧半，保留了内侧半，既保留了上、下直肌的功能，又能部分恢复眼球外转的功能，满足了视物的需要。本组7例患者术后术眼上、下、内转无受限，患眼外转可达20°～30°，6例患者1次手术成功，术后双眼正前方注视时正位，复视症状消失，仅1例仍残余部分内斜视，再行外直肌缩短后治愈。
    
　　参考文献
    
　　1 Simon JW，Price EC，Krohel GB，et al.Anterior segment ischemia follow-ing strabismus surgery.J Pediatr Ophthalmol Strabismus，1984，21:179-184.

　　2 Cullis CM，Hiness DR，Bullock JD.Anterior segment ischemia classifica-tion and description in chronic myelogenous leukemia.Ann Ophthalmol，1979，11:1739.

　　3 Olver JM，McCarmey AC.Anterior segment vascular casting.Eye，1989，3:302.

　　4 麦光焕，李艳娜，余焕云，等.实验性眼前段缺血综合征的组织病理学研究.中国斜视与小儿眼科杂志，2003，11（3）:114-116.

　　5 Agmrre Vila-Coro A.Vascular microdissection in strabismus surgery. Arch Ophthalmol，1990，108:1034-1036.

　　6 李艳娜，麦光焕，余新平，等.直肌睫状前血管的分离和保留对兔眼前段缺血综合征的预防作用.中华眼科杂志，2004，40（10）:663-669.      

　　作者单位:261021山东潍坊89医院眼科