【摘要】 目的：观察还原型谷胱甘肽促进准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser subepithelial keratomilensis, LASEK)术后角膜上皮修复的临床效果。方法：随机、双盲、平行对照试验，治疗组65例（130眼）采用天亿+碘必舒滴眼液（3g/L妥布霉素+ 1g/L地塞米松）+双氯芬酸钠滴眼液，对照组52例（104眼）采用碘必舒滴眼液+双氯芬酸钠滴眼液。术后观察疼痛、畏光、流泪、异物感4项症状，按无、轻、中、重分别记为0,1,2,3 分；术后第1,2,3,5d观察术后反应并评分，第5d开始根据上皮修复情况取镜，记录上皮修复时间。结果：术后第1～3d治疗组术后反应评分为4.1±1.3，3.0±0.8和1.2±0.6，对照组分别为4.1±1.4，3.1±0.8和1.4±0.5，两组差异无显著性；第5d两组评分分别为0.6±0.5和0.8±0.7，差异有显著性；治疗组平均上皮修复时间为5.6±0.7d，对照组为6.2±0.9d，差异有显著性。结论：还原型谷胱甘肽能促进LASEK术后角膜上皮修复，缩短角膜接触镜使用时间。
【关键词】 还原型谷胱甘肽；LASEK；角膜上皮
Clinical effects of reduced glutathione sodium on postoperative epithelial healing after laser subepithelial keratomilensis
Rong Liang, ShuXi He, Hua Wang, Jiao Chen, DongQiang Luo
Ophthalmology and Optometry Medical Center, Peoples Hospital of Hunan Province, Changsha 410005, Hunan Province, China
AbstractAIM: To observe the clinical effects of reduced glutathione sodjum (GSH) on postoperative epithelial healing after laser subepithelial keratomilensis (LASEK). METHODS: In a randomized,doubleblind,parallel controlled trial, 65 myopia patients (130 eyes)were topically treated with GSH+TobraDex eye drops (3g/L tobramycin +1g/L dexamethasone)+diclofenac sodium eye drops, 52 myopia patients (104 eyes) were treated as control with TobraDex eye drops+diclofenac sodium eye drops. Clinical observation was followed at 1, 2, 3 and 5 days postoperatively. After observation of pain, photophobia, tears, foreign body sensation four symptoms, according no, mild, moderate and severe, we scored as 0, 1, 2 and 3. Starting from the first five days, we removed corneal contact lenses according to the situation of epithelial healing, and recorded epithelial healing time. RESULTS: At 1, 2 and 3 days postoperatively, treatment group scored of 4.1±1.3, 3.0±0.8 and 1.2±0.6 respectively, and the control group were 4.1±1.4, 3.1±0.8 and 1.4±0.5 respectively. There was no significant difference between the two groups. At the fifth day, the two groups scored of 0.6±0.5 and 0.8±0.7, with a significant difference. The average healing time for the epithelial in treatment group was 5.6±0.7 days, that in control group was 6.2±0.9 days, and there was a significant difference.CONCLUSION: Reduced glutathione sodjum can promote epithelial healing after LASEK and shorten the time from soft corneal contact lenses.
KEYWORDS: reduced glutathione sodium; LASEK; corneal epithelium
准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser subepithelial keratomilensis, LASEK)是治疗高度近视、角膜偏薄、曲率偏高的近视患者的比较安全有效的方法[1]，但LASEK在制作上皮瓣的过程中不可避免的会造成上皮细胞一定程度的损伤，而术后上皮的修复是术后反应和视力恢复的关键，尽快恢复角膜上皮结构和功能完整性，有助于减轻术后的不适反应，促进视力恢复，减少Haze的形成[2]。有文献报道[3]，还原型谷胱甘肽（reduced glutathione sodjum, GSH）高浓度存在于眼组织的晶状体、角膜、视神经、视网膜及睫状体内，有益于角膜和晶状体透明性的维持及组织的再生和修复。为评价GSH对LASEK术后上皮修复的作用，我们进行了如下观察。
1对象和方法
1.1对象 2008 01/05在我院行LASEK的近视患者117例（234眼），男51例（102眼），女66例（132眼），年龄18～37（平均27.8±5.6）岁；术前等效球镜为 6.00～14.00（平均 8.9±1.3）D；术前最佳矫正视力（best corrected visual acuity , BCVA）≥0.8，近视屈光度稳定2a以上,经确认可以进行跟踪观察的患者，排除全身和其他眼部器质性病变。观察试剂：还原型谷胱甘肽滴眼液（商品名：天亿，由武汉五景药业有限公司生产），规格：5mL：0.1g，国药准字H20040951。
1.2方法 试验分组：随机、双盲、平行对照。治疗组65例（130眼）采用天亿+碘必舒滴眼液（3g/L妥布霉素+ 1g/L地塞米松）+双氯芬酸钠；对照组52例（104眼）采用碘必舒滴眼液+双氯芬酸钠。两组用药均为3次/d，两组均在角膜上皮愈合后取下软性角膜接触镜，改用常规抗生素、激素滴眼液。用200mL/L乙醇浸润角膜表面10～20s，平衡液彻底冲洗，鹰视世纪波准分子激光系统切削，0.2g/L MMC浸泡10s，上皮瓣复位后戴软性角膜接触镜（同一规格，强生），由同一有经验医师完成手术操作。手术当天戴有孔眼罩，嘱术后6h闭眼休息。术后早期症状（疼痛、畏光、流泪、异物感）和上皮修复时间。4项症状根据患者主诉按无、轻、中、重分别记为0，1，2，3 分，术后第1～5d观察术后反应并评分，4项指标评分总和为术后反应总分，由同一名负责医师进行评分。第5d开始根据上皮修复情况取镜，取镜指针[4]：无明显疼痛及异物感，角膜上皮无混浊，取镜后角膜上皮贴覆良好，瞬目时位置不移动。如取镜后有较强异物感或上皮贴覆不良者,换上新镜片,次日复诊。记录上皮修复时间。
统计学分析：采用SPSS 11.5软件进行t检验，检验水准为0.05。
2结果
术中两组上皮瓣均制作良好，无碎瓣及游离瓣，软性角膜接触镜配戴良好。两组术后第1，2，3，5d的症状平均反应总分比较，第1～3d两组间差异无显著性，第5d两组差异有显著性(P=0.038，表1）。术后1d裂隙灯检查见两组患者角膜上皮均有不同程度水肿,术后2～3d上皮水肿程度减轻或消失；从第5d起两组均有不同例数患者角膜上皮完全愈合，角膜透明，此时予以取镜。角膜上皮修复时间治疗组平均为5.6±0.7d，对照组为6.2±0.9d，t=4.572，差异有显著性（P=0.000，表2）。两组在用药期间均未见明显不良反应。
3讨论
GSH是人类细胞中自然合成的一种三肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，含有疏基（ SH），广泛分布于人体各器官内，有维持生物体系氧化还原平衡、解毒、抗氧化损伤等功能，对维持细胞生物功能，保护细胞膜的完整性有着重要作用[5]。GSH在眼角膜组织中也高浓度存在，角膜上皮损伤可导致氧自由基在角膜中累积，而上皮组织中的谷胱甘肽明显减少，研究证明[6]，外用GSH滴眼，可以发挥其抗氧化作用，促进角膜上皮的修复。LASEK过程中由于乙醇浸润的化学损伤，加上制作和复位角膜上皮瓣的机械损伤, 使完整的角膜上皮瓣部分失去活性，角膜的天然生理屏障遭到破坏, 因此术后出现角膜上皮瓣水肿、上皮愈合延迟等现象。Wilson等[7]的研究中发现角膜细胞凋亡是继上皮损伤后基质中的最早变化。上皮细胞的凋亡对以后的角膜修复有重要影响，细胞凋亡越重，增殖反应越明显，Haze的发生率也随之增高，级别增加[8]。因此，如能及早地修复上皮细胞、阻断凋亡，则可最大限度地减少LASEK术后Haze的形成[2]。本研究中，治疗组平均上皮修复时间明显短于对照组，可能与GSH参与角膜抗氧化系统阻断活性氧自由基及维持机体角膜正常水化功能有关。可能机制为：GSH作为一种强抗氧化剂能激活多种酶，可通过巯基与自由基结合，加速自由基的排泄，清除创伤修复所释放的各种细胞因子，减轻细胞凋亡，抑制角膜上皮的过度增生和基质细胞活化增殖，从而加速角膜上皮的愈合，这一结论为减少后期Haze的形成提供了保障；同时，GSH可以改善配戴软性角膜接触镜所造成的角膜相对缺氧，提高氧水平及角膜代谢；减轻乙醇浸泡所带来的刺激作用。在我们的观察中，两组术后刺激症状并不严重，在术后1～3d两组的症状评分并无明显差异，可能与我们术后常规应用的非甾体消炎药——双氯芬酸钠滴眼液的强镇痛效果有关；而在术后第5d两组的症状评分有显著差异，考虑可能与术后第5d时治疗组角膜上皮完全修复的比例较高有关。
表1术后第1，2，3，5d两组平均反应总分的比较（略）
表2不同时间角膜上皮完全愈合例数（略）
LASEK术后早期应用GSH滴眼液明显缩短角膜上皮愈合的时间，为后期减少Haze的形成、促进视力的恢复提供了保障。因此，我们认为GSH可作为LASEK术后早期常规用药的选择之一。
【参考文献】
1刘建国,万雅群,李勇,等.LASIK术前眼底病变的临床治疗选择.国际眼科杂志2008;8(10):23462347
2谭业双,刘磊,李新宇.LASEK术后Haze的发病机制与防治的研究进展.眼科新进展2007;27(7):546548
3梁慧芬.中国药品手册.香港:美迪医讯亚太有限公司2002/2003:544
4于志强,陈冲达,李瑾,等.表皮生长因子减轻准分子激光上皮下角膜磨镶术后反应和促进上皮修复的临床研究.眼视光学杂志2007;9(1):2426
5张玉臣,杜永丽,聂翠芳,等.还原型谷胱甘肽的临床应用进展.社区医学杂志2005;3(4):2627
6殷晓棠.谷胱甘肽滴眼液治疗角膜上皮病变的临床研究.中国实用眼科杂志2001;19(10):765
7 Wilson SE, Kim WJ. Keratocyte apoptosis:implications on corneal wound healing, tissue organization, and disease. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:220226
8范伟,李伟力.LASEK术后角膜上皮细胞的凋亡.中国实用眼科杂志2006;24(9):939941 |
