【摘要】 利用光学相干断层扫描仪（OCT）视网膜地形图，探讨糖尿病性视网膜病变患者行不同顺序全视网膜光凝术前后对黄斑水肿的影响。
方法：随机选择发生糖尿病性视网膜病变Ⅲ和Ⅳ期患者共19例（30眼），按不同象限顺序行全视网膜光凝。分成3组，每组10眼。第1组光凝顺序鼻侧、下方、上方、颞侧象限；第2组下方、鼻侧、上方、颞侧象限；第3组颞侧、下方、鼻侧、上方象限。每周一个象限，共4周完成。分别在术前、术后1，2，3，4，8wk测量视网膜地形图，比较各组间黄斑水肿程度及视力有无差异。
结果：第1组和第2组术后8wk视力较术前轻度提高，第3组术后8wk视力较术前轻度下降，差异无统计学意义（P>0.05）；第1组和第2组术后4wk黄斑视网膜厚度较术前增加，差异有统计学意义（P<0.05）；第3组术后4wk黄斑视网膜厚度较术前增加，差异有统计学意义（P<0.01）；术后8wk 3组黄斑视网膜厚度均较术前变薄，前两组比第3组减轻幅度大，第1组、第2组在中心环处视网膜水肿减轻同术前比差异有统计学意义（P<0.05），第3组中心环处视网膜厚度同术前相比差异无统计学意义（P>0.05），余各处3组较术前相比差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论：对于Ⅲ期和Ⅳ期糖尿病性视网膜病变全视网膜光凝时，第2组获得较好视力，引起黄斑水肿较轻；通过OCT检查视网膜地形图是观察糖尿病性视网膜病变激光手术前后黄斑水肿的一种有效、敏感方法。
【关键词】 糖尿病性视网膜病变 全视网膜光凝 光学相干断层扫描仪 视网膜地形图
0引言
糖尿病性视网膜病变是糖尿病患者致盲的主要原因，目前医学常用治疗方法为全视网膜光凝治疗（PRP）。黄斑局部光凝与全视网膜光凝的先后影响光凝效果。但是行全视网膜光凝术时，象限顺序对光凝效果的影响的相关报道不多[1]。黄斑水肿轻重是影响视力好坏的重要因素之一[24]。本实验应用光学相干断层扫描仪研究不同象限光凝顺序对黄斑水肿的影响。
1对象和方法
1.1对象
200506/200512 DRⅢ期和Ⅳ期的患者19例（30眼）。男9例（15眼），女10例（15眼）；平均（52.1±7.2）岁，病程2～15a，屈光度3.00～+3.00D。入选条件为：①Ⅱ型糖尿病患者，且在治疗过程中全身状况控制良好（血糖，肾功，血压，血脂）。②DRⅢ期患者，无灌注区面积＞6.0PD。③排除可能影响本研究结果的所有病例，包括：白内障（晶状体明显混浊影响视力和其他检查），青光眼，其他眼底病，DRⅤ、Ⅵ期，玻璃体明显混浊，既往激光及手术等。
1.2方法
所有患者随机分成3组，每组10例，用3种不同顺序对各组行PRP。第1组光凝顺序：鼻侧、下方、上方、颞侧；第2组光凝顺序：下方、鼻侧、上方、颞侧；第3组光凝顺序：颞侧、下方、鼻侧、上方。光斑大小为300～400μm（颞侧、血管弓内光凝时为200μm），曝光时间0.3s，能量160～300(平均240)mW[5]；间隔一个光斑直径，每次光斑数300～500。每眼间隔7d光凝1次，1次光凝视网膜1个象限，共4次完成。4次PRP治疗总输出功率应达到Tso分级Ⅲ级轻～中度光斑反应，光斑总量1200～2000灶[6]。范围从视盘外1PD至赤道外的眼底，保留视盘黄斑与颞侧上下血管弓之间的后极部不行光凝。自第2wk起行PRP之前采用ZeissHumphrey OCT3000仪进行检查，运用放射状扫描法，6条6mm长扫描线以固视点为中心，间隔30°放射状扫描，选取3次扫描结果存入计算机，并应用OCT50视网膜厚度地形图分析软件自动测量，分9个区域显示视网膜厚度。中心环（A1）直径为1mm，内环直径为3mm，分为上方（A2），颞侧（A3），下方（A4），鼻侧（A5）4个区域；外环直径为6mm，分为上方（A6），颞侧（A7），下方（A8），鼻侧（A9）4个区域。
统计学处理：组内数据进行单因素方差分析，组间数据进行重复测量设计。
2结果
2.1视力变化
第1组视力提高2眼，无变化7眼，下降1眼；第2组视力提高2眼，无变化8眼；第3组视力提高3眼，无变化5眼，下降2眼。第1，2组术后平均视力提高，第3组术后视力下降。3组视力变化在统计学上无明显意义（P>0.05）。
2.2视网膜厚度变化
2.2.1第1组治疗前后黄斑区视网膜厚度的变化
第1组术后1，2，3wk，黄斑区视网膜厚度的增厚各区同术前相比无明显意义（P>0.05）。4wk各区域同术前相比有显著意义（P<0.05），术后8wk除中心环（A1）同术前相比有显著意义外（P<0.05），其余各组同术前相比无明显意义（P>0.05）。
2.2.2第2组治疗前后黄斑区视网膜厚度的变化
第2组术后1,2wk黄斑区视网膜厚度的同术前相比较术前相比差异均无统计学意义（P>0.05）,3wk A1，A2，A5，A8，A9同术前相比差异均有统计学意义（P<0.05）；A3，A4，A6，A7区同术前相比差异均无统计学意义（P>0.05）,4wk 9个区域同术前相比差异均有统计学意义（P<0.05），术后8wk除中心环（A1）同术前相比有显著意义外（P<0.05），其余各组同术前相比无明显意义（P>0.05）。
2.2.3第3组治疗前后黄斑区视网膜厚度的变化
第3组术后1wk A2，A4，A6，A7，A8，A9区黄斑视网膜厚度同术前相比差异均有统计学意义（P<0.05）；A1，A3，A5区同术前相比差异均无统计学意义（P>0.05）；2wk A6，A8，A9同术前相比差异均有统计学意义（P<0.01）；A1，A2，A3，A4，A5，A7同术前相比差异均有统计学意义（P<0.05）,3wk A1，A4，A5差异均有统计学意义（P<0.05）；A2，A3，A6，A7，A8，A9差异均有统计学意义（P<0.01）；4wk各区域差异均有统计学意义（P<0.01）；术后8wk同术前相比差异无显著意义（P>0.05，表1）。表1 三种治疗方法中心环视网膜厚度的比较(略)
3讨论
激光全视网膜光凝术是目前治疗增殖前期糖尿病视网膜病变（PPDR）和增殖期糖尿病视网膜病变（PDR）最有效方法[7]。激光治疗糖尿病视网膜病变行全视网膜光凝已得到证实，但是视网膜光凝术后引起DR眼黄斑水肿加重[8]。全视网膜光凝过程中，分4次完成，每次间隔1wk，1wk后，第3组黄斑视网膜厚度较术前明显增加，而第1组、第2组视网膜厚度增加不显著，2，3wk第3组视网膜厚度增加均较前两组显著。按照第3组治疗方案，黄斑水肿越来越重，影响术后视力的恢复和提高。在行全视网膜光凝时可先行鼻侧或下方视网膜光凝，最后行颞侧视网膜光凝，因为颞侧光凝后引起视网膜水肿最重，这时全视网膜光凝已完成。因为Ⅳ期DR患者已有视网膜新生血管产生[9]，在进行光凝过程中，新生血管可能出血造成下方视网膜被出血遮挡，影响激光治疗和术后效果，所以应先行下方视网膜光凝优于先鼻侧视网膜光凝顺序，然后按鼻侧、上方、颞侧顺序完成光凝。
本实验中先颞侧组光凝引起黄斑水肿相对较鼻侧组和下方组重，可能有3方面原因：(1)颞侧视网膜距黄斑中心较近，激光光凝引起视网膜水肿易播散至黄斑中心；(2)黄斑颞侧毛细血管网丰富，颞侧激光反应引起小血管扩张血浆渗漏增加；(3)糖尿病性视网膜病变黄斑水肿易发生在颞侧，这样颞侧网膜色素上皮层和毛细血管内皮对水肿吸收能力降低。由于该病例观察时间短，对术后3mo，0.5，1a乃至更长时间，其结果可能有所不同。由于本研究在病例选择上较严格，特别是血压、血糖、血脂、肾功能指标需控制正常范围内，因其对视网膜水肿影响较重。因为时间短和病例数限制，对先周边光凝组未列入本组讨论范围。
视网膜光凝术后DR眼黄斑水肿加重的直接原因尚不清楚。美国学者[6]提出全视网膜光凝可能加重已经存在的黄斑水肿，并建议对于需要同时进行2种光凝治疗的病例应先行黄斑光凝再行全视网膜光凝，以减少不良反应[8]。由于本研究讨论不同部位局部光凝对黄斑水肿的影响，全视网膜光凝前未进行格栅样光凝，对于黄斑水肿较重时，术后2mo后部分患者行格栅样光凝，以减轻黄斑水肿，提高视力。
OCT是近年来问世的一种利用低相干光波对活体生物组织进行横断面成像的新的影像学检查方法，克服了以往检查项目不能定量地检测黄斑区视网膜厚度的改变的缺点[10]，对DR的检测仅局限于一些定性的指标，为研究活体视网膜断面的组织结构形态提供了良好的条件，特别为黄斑区微细病变提供了较为准确的诊断依据，OCT可望成为DR等慢性眼底病变早期诊断黄斑水肿的一种敏感的检查方法[11]。
【参考文献】
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7李诚，陈淑香，李静.半导体激光光凝治疗糖尿病视网膜病变的疗效观察.国际眼科杂志 2004;4(4);719720
8王康，王艳玲，黄映湘，等.糖化血红蛋白与激光后持续性糖尿病黄斑水肿的相关性探讨.眼科研究 2007;25(2):142145
9韩梅，赵堪兴，陈松，等.糖尿病视网膜病变黄斑区视网膜厚度与mERG的观察研究.眼科研究 2005;23(6);636640
10张欣，于强，刘杏，等.光凝对糖尿病视网膜病变黄斑区视网膜厚度的早期影响.中华眼底病杂志 2002;18:3133 |
