【摘要】 目的：探讨显微玻璃体视网膜手术(Microvitreoretinal surgery,MVRS)治疗复杂性眼外伤的临床效果。
方法：采用标准三通道睫状体平部玻璃体切除术。MVRS包括彻底切除机化条索、剥膜、松解性视网膜切开、过氟化碳液体和硅油填充、内窥镜、异物取出。视网膜激光光凝。根据玻璃体视网膜状况及玻璃体腔有明显增殖的病例均常规加巩膜外环扎。本组病例共26例（26眼）。其中15例行巩膜环扎。合并白内障行晶状体切除术9例，同期植入人工晶状体2例。采用视网膜切开1例,僵硬边缘切除1例。22例采用眼内光凝。17例术中联合眼内异物取出术。20例填充硅油(德国产,5000mms粘度)。无晶状体眼硅油充填病例6点处虹膜周切。2例因角膜斑痕采用内窥镜施行玻璃体切割手术联合异物取出。
结果：术后采取俯卧位1wk。合并视网膜脱离19例，经一次性手术视网膜复位18例(95%)。2例在VRS后因出现视网膜前膜或局部RD,术后6～8wk分别再次行VRS并补充硅油，2例术后因增殖形成新裂孔而行冷凝加环扎加局部垫压，视网膜均复位。5例患者术后补充激光光凝。16例术后有一过性眼压升高，经抗青光眼药物治疗后，14例眼压恢复正常，有2例发生继发性青光眼，其中1例行抗青光眼术，1例放出少量硅油。17例有晶状体眼随访期内均发现不同程度的并发性白内障，2例晶状体摘除保留前囊者，术后1wk发生囊膜混浊。硅油进入前房2例，经前房穿刺放出硅油后或无晶状体眼6点处虹膜周切口（原周切口阻塞）YAG激光切除后继续俯卧位，硅油复位，视网膜平复。10例患者顺利取油。取油后视网膜再脱离2例，均为视网膜前膜形成或形成新裂孔。1例术后2mo发生角膜带状变性。患者术后视力为光感不确1例，眼前手动5例、指数者5例，0.01～0.05 者8例，0.06～0.1者4例，>0.1者3例。
结论：显微玻璃体视网膜手术能有效解除牵拉、取出异物、复位视网膜，提高了手术成功率，从而挽救视网膜功能。
【关键词】 玻璃体视网膜手术 眼外伤 视网膜脱离
0引言
复杂性眼外伤常伴有角巩膜穿通伤、外伤性白内障、晶状体脱位、玻璃体出血、球内异物及眼内感染等合并症,若不及时处理,后期可发生外伤性增殖性玻璃体视网膜病变（PVR），最后导致失明、眼球萎缩及眼球丧失的后果，治疗非常棘手［1,2］。近年来，此类病例采用显微玻璃体视网膜手术（MVRS）包括彻底切除机化条索、剥膜、松解性视网膜切开、过氟化碳液体和硅油填充、内窥镜等技术，使其成功率有了显著提高［3］， 但仍有较高的手术失败率，造成永久视力损害和眼球丧失。为了探讨复杂性眼外伤的MVRS的治疗方法及临床效果，我们回顾分析我院2002/2006收治的复杂性眼外伤患者26例(26眼)的治疗情况，报告如下。
1对象和方法
1.1对象 本组26例(26眼)均为伴有多种眼组织损伤的复杂性眼外伤，均为男性，年龄7～74(平均48)岁。外伤原因有爆炸伤19例（火药炸石炸伤5例，鞭炮爆炸13例，轮胎爆炸1例），工作时异物飞溅入眼内4例 ，车祸3例。合并角、巩膜穿孔伤21例、外伤性白内障9例（合并晶状体脱位3例）、玻璃体积血18例（其中合并脉络膜下出血2例）、球内异物17例(磁性异物6例,非磁性异物11例)、视网膜脱离19例（锯齿缘断离3例、巨大裂孔2例、黄斑裂孔2例、周边部裂孔9例）、虹膜根部离断3例、外伤性无虹膜1例。全部病例均符合复杂性眼外伤诊断［2］。全部患者术前详细检查：视力、眼压、裂隙灯显微镜、直/间接眼底镜、A/B超检查，部分病例行三面镜检查、视网膜电流图，眼部CT、彩色多普勒检查,行异物定位。眼球壁伤口均在本院或外院行Ⅰ期清创缝合等处理，玻璃体手术距受伤时间:7d以内者2例,7～14d者12例,15～21d者5例、21d以上7例（2例曾行玻璃体切割或和巩膜扣带术史,RD复发或未复位）。
1.2方法 采用标准三通道睫状体平坦部玻璃体切除术。如有晶状体混浊或脱位,则先行晶状体摘除或后路的晶状体切除(或超声粉碎)术,后者术中尽量保留前囊。然后切除中央部玻璃体,看清后极部视网膜后,再切除周边部玻璃体。采用巩膜压陷法低负压高频率仔细切除视网膜表面尤其是周边部玻璃体牵拉条索和积血,术中尽量剥离切除视网膜前增殖膜，解除视网膜的牵拉。对于眼内异物, 先将异物周围的机化包裹切除，剥出异物后再用眼内镊直视下夹取。对视网膜前异物应尽量先用眼内剪剪断增殖牵拉物并切除增殖膜,使异物游离后取出。对异物嵌入视网膜者,切除异物表面机化物后，在异物周围的视网膜电凝2排,然后翘起一端后再用异物镊等剥出异物后取出。如异物较大，在夹取前先行切口扩大，取出后伤口缝合1～2针，以利手术继续进行。对于裂孔边缘翻卷僵硬、视网膜缩短或粘连较紧、展开困难、视网膜下严重纤维增生及前部PVR视网膜不能复位时,行视网膜切开、切除术,气液交换或重水压平视网膜,用眼内激光沿孔缘及视网膜切开部后缘作3～5排光凝，光凝困难者术后补充激光,最后行气体或重水与硅油交换。对眼内炎者,灌注液中加入抗生素。1例漏斗状脱离前部PVR视网膜下环形增殖而行视网膜360度切开。因角膜斑痕影响操作的采用内窥镜施行玻璃体切割手术联合异物取出。本组病例中15例行巩膜环扎。合并白内障行晶状体切除术9例，同期植入人工晶状体2例。采用视网膜切开1例,僵硬边缘切除1例。22例采用眼内光凝。2例术后因增殖形成新裂孔而行冷凝加环扎加局部垫压。17例术中联合眼内异物取出术。20例填充硅油(德国,5000mms粘度)。无晶状体眼硅油充填病例6点处虹膜周切。2例因角膜斑痕采取内窥镜施行玻璃体切割手术联合异物取出。
2结果
术后采用俯卧位1wk。合并视网膜脱离19例，经一次性手术视网膜复位18眼(95%)。2例在VRS后因出现视网膜前膜或局部RD,术后6～8wk分别再次行VRS并补充硅油，2例术后因增殖形成新裂孔而行冷凝加环扎加局部垫压，视网膜均复位。5例患者术后补充激光光凝。16例术后均有一过性眼压升高，经抗青光眼药物治疗后，14例眼压恢复正常，有2例发生继发性青光眼，其中1例行抗青光眼术，1例放出少量硅油。17例有晶状体眼随访期内均发现不同程度的并发性白内障，2例晶状体摘除保留前囊者，术后1wk发生囊膜混浊。硅油进入前房2例，经前房穿刺放出硅油后或无晶状体眼6点处虹膜周切口（原周切口阻塞）YAG激光切除后继续俯卧位，硅油复位，视网膜平复。10例患者顺利取油。取油后视网膜再脱离2例，均为视网膜前膜形成或形成新裂孔。1例术后2mo发生角膜带状变性。术前,术后视力情况见表1。
表1 术前术后视力比较（略）
3讨论
作用于眼部的外伤除引起局部组织直接损伤外,还可以通过力量的传递引起眼内组织的间接损伤。常伴有角巩膜、虹膜、晶状体、玻璃体、视网膜、脉络膜的损伤,更多的表现为后段的损伤。玻璃体切割手术既可去除出血，恢复光学通路的透明以增进视力,又可除去纤维细胞增生的支架组织而防止产生牵拉性视网膜脱离，同时还可在直视下摘出异物。极大地提高了手术成功率［3］。有利于术后视功能的恢复［4］。
全玻璃体切除是手术成功的重要步骤。基底部玻璃体应在巩膜外加压下切除干净（健康玻璃体可以部分保留），把握好玻璃体切割术的适应证［5］及手术时机可以更大限度地挽救视网膜功能。本组6 例周边部视网膜尚好,未发现裂孔而行近全玻璃体切除，保留了基底部部分健康玻璃体，只予视网膜周边激光光凝，未行硅油充填。
一般认为眼内异物玻璃体手术摘出的时机为伤后7～10d,在急性损伤反应消退后,眼内纤维组织增生和异物被包裹之前即可进行［6］。取异物前先保留后极部尤其是黄斑部玻璃体，防止异物在摘除过程中脱落砸伤视网膜。如异物被包裹亦未发生视网膜脱离则手术时间可适当延后,以利玻璃体后脱离的充分形成,增加手术的安全性和成功率。本组病例中有１例患者，角膜伤口Ⅰ期缝合后20d，发生玻璃体后脱离后才施行的玻璃体切割术。但对已发生眼内炎者还是尽早手术为好［7］。眼内异物患者应争取尽早施行玻璃体视网膜手术，特别是金属异物,在眼内存留时间越长,对眼组织损伤越大,术后预后越差［8］。异物取出手术操作视具体情况而定，本组有1例巨大异物(0.9mm×0.6mm×0.2mm)嵌顿在球内壁上，视网膜脱离漂浮在玻璃体腔内，异物位于脉络膜上视网膜下，异物周围有较多出血，我们采用双手操作法将异物翻上视网膜表面，再用卵圆头异物镊取出异物，可以避免在取异物时碰伤脉络膜造成大出血，影响操作和手术效果。眼内异物继发视网膜脱离常有裂孔存在,要将裂孔周围玻璃体切除干净以防裂孔"不愈合"，而裂孔周围的玻璃体残余又是纤维细胞增生造成二次视网膜脱离的最直接原因。异物摘出后对视网膜表面机化物、较厚的出血膜的切除不可过于追求干净彻底,只要避开黄斑部，用激光包绕使病灶孤立即可，以免在切除过程中牵拉视网膜使裂孔裂开［8］或造成大出血产生不可挽回的遗憾。对于因角膜斑痕影响后节操作者采取内窥镜下玻璃体切除和异物取出，使该类手术的成功率大为增加。由于设备昂贵，操作技术要求高，影响了它的普及。
巩膜外环扎根据玻璃体视网膜状况及玻璃体腔有明显增殖的病例均常规增加，以减少或预防未能切除干净的横过玻璃体腔的膜和赤道后有环形的牵引或赤道后有广泛的视网膜前膜的牵拉［9］，是MVRS手术成功的重要辅助手段。但不是所有眼外伤都需要巩膜外环扎。
【参考文献】
1Kuhu F,Morris R,Witherspoon CD. Astandardizedclassificationofoculartrauma. Ophthalmology,1996;103:240243
2惠延年,王琳,韩泉洪,曹小燕.严重眼球外伤的玻璃体手术治疗.中华眼底病杂志,1999;17:46
3马志中,魏世辉,王常规,张卯年,黄一飞,刘铁城.机械性眼外伤玻璃体切割术的预后因素分析.中华眼底病杂志,2000;16:189191
4蔡文泉,王志良,张皙,李佩娟.视网膜脱离手术后的黄斑改变.中国实用眼科杂志,2005;23(5):496498
5黎晓新,王景昭.玻璃体视网膜手术学.北京:人民卫生出版社,2000:417
6林晓峰,钟国庆,汪振.经平坦部摘出眼后段异物联合玻璃体切除术.眼外伤职业眼病杂志,1996;18(1):8789
7吴苗琴,张效房,魏华.玻璃体异物不同存留时间视网膜电图改变的实验研究.眼外伤职业眼病杂志,1995;17(1):7577
8郝玉华,马景学,叶存喜,贾志旸.黄灵欣玻璃体切除治疗眼内异物继发视网膜脱离.眼外伤职业眼病杂志,2005;27(2):106
9张卯年,马志中.玻璃体显微手术学.北京:金盾出版社,1994;144146 |
