作者：黄晓环，于健，熊柯，宗建华，谭青 作者单位：510515）中国广东省广州市，南方医科大学南方医院眼科
【摘要】 目的：探讨宫内窘迫新生儿发生视网膜出血的形态特征及相关因素。方法：对90例宫内窘迫新生儿在生后72h内散瞳做眼底检查，记录视网膜出血形态及特征；分别统计胎儿性别、分娩方式、有无脐带绕颈、产程情况、母体健康状况下，各自的视网膜出血率。结果：90例宫内窘迫新生儿中视网膜出血28例34眼（31%）。出血部位以后极部视乳头表面及其周围多见，几乎全为视网膜浅层出血，形态呈点片状、线状、团状及火焰状。宫内窘迫新生儿采取顺产时发生视网膜出血的风险是剖宫产的14.3倍（P=0.003）；孕妇合并并发症时，其出血的风险是没有并发症的30倍（P=0.006）；产程延长时出血的风险是产程正常的9.3倍（P=0.014）。结论：宫内窘迫新生儿易发生视网膜出血，母体合并并发症、产程延长是增加宫内窘迫新生儿视网膜出血的风险因素，而采取剖宫产可明显降低其风险。
【关键词】 新生儿；宫内窘迫；视网膜出血
Observation of neonatal retinal haemorrhage with distress in utero
XiaoHuan Huang, Jian Yu, Ke Xiong, JianHua Zong, Qing Tan
Department of Ophthalmology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, Guangdong Province, China
AbstractAIM: To analyse the relationship of neonatal retinal haemorrhage associated with distress in utero between some correlated factors.METHODS: After the first 72 hours of the birth, 90 neonates with distress in utero were examined for fundus and retinal hemorrhages. The neonates gender, modality of delivery, circulor of umbilical cord or not, duration of labor and maternal health status were all checked and recorded. Retinal hemorrhage rate was calculated respectively.RESULTS: Intraretinal hemorrhage was presented in 28 cases (31%) of new borns. Retinal haemorrhage was observed in 28% of male neonates, as compared with 35% of female neonates, which was comparable statistically (P=0.476). The incidence of hemorrhage in newborns with circulor of umbilical cord was 44% and that in newborns without circulor of umbilical cord was 24%, which had no significant difference (P=0.054) either. The risk of retinal haemorrhage in caesarean delivered neonates was 7% of that in spontaneous vaginal deliveried neonates (P=0.003).On condition of maternity with complications,the risk was 30 times of that in maternity without complications (P=0.006). As to labor prolongation, the haemorrhage risk was 9.3 times of that in normal labor (P=0.014).CONCLUSION: The incidence of neonatal retinal haemorrhage associated with in utero distress is high.Maternity with complications, labor prolongation and spontaneous labor may increase the risk of retinal haemorrhage.
KEYWORDS:neonate;in utero distress;retinal haemorrhage
新生儿视网膜出血近年越来越受人们关注，其发生、转归及对新生儿的视网膜影响值得进一步了解。回顾分析2007 01/2008 01我院新生儿科90例宫内窘迫新生儿病例，就其视网膜出血形态特征、及相关因素进行分析，现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 在90例宫内窘迫新生儿中男 50例，女40例。
1.2方法 全部在生后72h内散瞳检查眼底，由同一眼科医师进行动态检查。予10g/L复方托品酰胺散瞳，用直接眼底镜行眼底检查。并分别记录新生儿的性别、眼底情况、母亲健康情况、产程、脐带绕颈情况及分娩方式。眼底出血均位于后极部视乳头周围，几乎全为浅层视网膜出血。
统计学分析：应用统计学软件SPSS 13.0分别行χ2检验及Logistic回归分析。
2结果
根据Egge氏法分类，I度出血范围小、量少，局限在视乳头表面或视乳头周围的小点状、线状出血;II度出血量稍多，呈斑片状、火焰状，面积不超过视乳头直径;III度出血范围超过视乳头直径，沿着血管走行的火焰状出血及黄斑出血。
2.1视网膜出血的发生率 90例宫内窘迫新生儿视网膜出血28例(34眼)，发生率为31%。单侧出血22例，双侧出血6例。
2.2视网膜出血的形态及特征 28例患儿视网膜出血部位以后极部视乳头表面及其周围多见，几乎全为视网膜浅层出血，呈点片状、线状、团状及火焰状等。I度出血者16例，均位于视乳头表面或视乳头周围，为单个小点片状出血；II度出血者7例，大部分位于视乳头颞侧，呈数个斑片状或球团状出血，直径约1/4PD；III度出血者5例，位于后极部视网膜，呈沿着血管走行的火焰状出血或黄斑出血（黄斑出血者3例）。
2.3宫内窘迫新生儿视网膜出血与分娩方式、产程及脐带绕颈情况的关系 宫内窘迫新生儿视网膜出血与分娩方式、产程及脐带绕颈情况的关系(表13)。χ2检验发现，在宫内窘迫新生儿视网膜出血病例中，母体有全身并发症6例中4例新生儿出现视网膜出血，84例母体无并发症新生儿视网膜出血有24例，两者之间无显著差异（χ2=3.792，P=0.051）；男 50例（14例出血），女40例（14例出血），男、女胎儿之间无显著差异（χ2= 0.508，P=0.476）。为了控制所研究多个因素之间的相互影响，更好地发现每一个因素的作用并对其进行量化，我们使用了多元回归分析。结果发现：剖宫产，母体状况和产程可分别地影响新生儿视网膜出血。剖宫产的新生儿发生视网膜出血的风险是顺产的7%（95%可信区间0.013～0.400），具有统计显著性（P=0.003）；孕妇合并并发症时，其新生儿发生视网膜出血的风险是没有并发症的30倍（95%可信区间2.70～342.23），二者有显著性差异（P=0.006）；产程延长的新生儿发生视网膜出血的风险是产程正常的9.3倍（95%可信区间1.56～55.51），这个发现具有统计显著性（P=0.014）。
3讨论
3.1产程延长与视网膜出血 本文观察结果显示：宫内窘迫新生儿中视网膜出血率高达31%，产程延长的新生儿发生视网膜出血的风险是产程正常的9.3倍。因为新生儿视网膜血管壁发育不完善，当发生宫内窘迫时，胎儿视网膜组织处于缺氧状态，引起视网膜血管痉挛、管腔狭窄，血管壁内皮细胞水肿，通透性增加，而导致视网膜出血[1]；并发产程延长时，胎儿宫内缺氧时间增加，视网膜缺氧程度加重，那么新生儿视网膜出血的风险明显提高。
3.2分娩方式与视网膜出血 新生儿出生1wk内凝血功能不全，肝脏合成凝血因子的功能低下，且血管壁发育不完善，在胎儿出现宫内窘迫时，采取阴道分娩方式可增加胎儿所受外界压力，增加血管内外压差，易造成视网膜血管淤积性出血[2,3]。这正解释了本文研究中顺产时宫内窘迫新生儿视网膜出血率高达41%，而剖宫产时只有12%的原因。
3.3母体健康状况与视网膜出血 本文观察结果显示：孕妇合并并发症时，其新生儿发生视网膜出血的风险是没有并发症的30倍。本文研究中4例孕妇合并妊高症或糖尿病的宫内窘迫新生儿均表现为视网膜出血，其中2例为II度出血，2例为III度出血（1例黄斑出血）。因为胎儿在母体中成长，母体的健康状况直接影响胎儿，母体患有全身疾病时，可影响胎儿血液循环，导致组织缺氧缺血性改变，加重视网膜血管痉挛程度，从而增加了新生儿视网膜出血的风险[1,4]。
表1新生儿视网膜出血与产程延长的关系（略）
表2新生儿视网膜出血与分娩方式关系（略）
表3新生儿视网膜出血与胎儿脐带绕颈的关系（略）
综上所述，宫内窘迫新生儿视网膜出血率相当高，其与新生儿性别及胎儿脐带绕颈情况关系不密切，母体合并并发症及胎儿产程延长两个因素均显著增加了宫内窘迫新生儿中视网膜出血的风险，而采取剖宫产的新生儿视网膜出血率显著低于顺产儿，结果与国内外报道相符[2,5]。当新生儿视网膜出血时不宜行高压氧治疗，这将推迟宫内窘迫新生儿进行脑神经康复治疗时间，因此临床医师对宫内窘迫新生儿发生视网膜出血的情况及相关因素的了解是很重要的。本文初步观察、研究结果在一定程度上有助于临床医师判断宫内窘迫新生儿视网膜出血的危险因素，有利于临床医师采取有效的措施降低其视网膜出血率。
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