【摘要】目的：探讨准分子激光屈光性角膜切削术中使用0.2g/L丝裂霉素(MMC)预防术后角膜上皮下混浊(haze)的安全性、有效性。
方法：对120例（240眼）屈光不正的患者进行准分子激光屈光性角膜切削术，术中使用0.2g/L丝裂霉素，作用时间为20～90s，观察术后角膜上皮愈合时间、观察术后1，3，6，12mo时裸眼视力、矫正视力、屈光状态、haze 形成情况及并发症、角膜内皮细胞计数等。
结果：角膜上皮愈合时间为3.01±0.72d；手术前后角膜内皮细胞计数统计学上无显著性差异(P=0.62)；术后1，3，6，12mo时裸眼视力、矫正视力、屈光状态统计学上无显著性差异；术后6mo 0～0.5级haze 218眼（90.8%），1级haze 21眼（8.75%），2级haze 1眼（0.83%），术后12mo 1级haze 12眼（5%）；术后未见丝裂霉素毒性反应及并发症。
结论：使用0.2g/L丝裂霉素预防准分子激光屈光性角膜切削术后角膜上皮下混浊安全、有效。
【关键词】 丝裂霉素；准分子激光屈光性角膜切削术； haze
Clinical research on mitomycin C inhibiting haze formation after photorefractive keratectomy
HaoJiang Yang, XiaoYan Dou, Jing SiMa
Foundation item:Project of Science and Technology Plan of Shenzhen City (2005) (No.032)
Department of Ophthalmology, the Second Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518000, Guangdong Province, China
Abstract
AIM: To evaluate the efficacy and safety of intraoperative application of mitomycin C (MMC) inhibiting haze in photorefractive keratectomy (PRK).
METHODS: A total of 120 patients (240 eyes) undergoning PRK were treated with of MMC (0.02%) for 2090 seconds. We regulary observed the recovery of cornea epithelial after surgery. Compared the uncorrected visual acuity (UCVA), best corrected visual acuity (BCVA), refraction, haze, complications and endothelial cell counts 1, 3, 6 ,12 months after PRK.
RESULTS: The time of corneal epithelium recovery were 3.01 ± 0.72days. Postoperative endothelial cell density did not show a significant difference from preoperative measurements(P=0.62). Difference of UCVA, BCVA, refraction and haze were not statistcally significant between 1, 3, 6, 12 months after PRK. Haze at grade Ⅰ and Ⅱ occurred in 21 eyes (8.75%) and 2 eyes（0.83%）6 months after PRK. Haze at grade Ⅰexisted in 12 eyes (5%). No toxic effect and complications of MMC were found after surgery.
CONCLUSION: Photorefractive keratectomy (PRK) with intraoperative application of mitomycin C is a safe and effective treatment for preventing haze after surgery.
KEYWORDS:mitomycin C;photorefractive keratectomy;haze
0引言
准分子激光屈光性角膜切削术矫治近视已有多年历史，但由于术后恢复慢，角膜上皮下混浊及屈光回退使得其矫正范围受限，主要用于低中度近视的治疗［14］。随着近年来对于屈光手术的认识的不断深入，人们对于这一手术有了新的认识，通过表面切削手术可以在角膜基质的浅层切削可以保留更多的角膜基质床，进而减少术后角膜膨出的可能性；另一方面可以使用更大的切削直径，减少屈光后退，提高术后视觉质量。同时，也避免了角膜瓣相关并发症的产生。但是对于高度近视患者，角膜上皮下雾状混浊(haze)仍是影响PRK术后疗效的主要因素之一［58］。近年来人们尝试多种办法减少准分子激光屈光性角膜切削术后haze的形成。丝裂霉素是研究的最多的一种抗代谢药物。在眼科丝裂霉素被广泛应用于翼状胬肉手术及青光眼手术中，近年来逐渐应用于角膜屈光手术，在基础试验研究中已经证实是一种较理想的抑制haze形成的药物［9,10］。但是由于缺乏详实的临床研究数据，准分子激光手术丝裂霉素的临床使用仍受到了很大限制。本项研究中，准分子激光屈光性角膜切削术中使用0.2g/L丝裂霉素以预防手术后角膜上皮下混浊，并探讨其安全性，有效性，并将结果报告如下。
表1 手术前后角膜内皮细胞计数、裸眼视力、屈光度、最佳矫正视力的比较（略）
1对象和方法
1.1对象 120例（240眼）屈光不正的患者。其中男65例（130眼），女55例（110眼），年龄20～35（平均25.6±3.7）岁。术前角膜厚度>450μm，计算术后剩余角膜厚度>380μm。无圆锥角膜、青光眼、单疱病毒感染活动期、葡萄膜炎活动期、糖尿病、全身结缔组织疾病及免疫性疾病等全身疾病。检查前所有配戴接触镜的患者，均摘镜2wk以上，进行术前常规检查，手术屈光度的选择，以复光时最佳矫正视力时的度数为准。术前平均等值球镜为7.35±2.30D，平均切削量为110.2±31.5μm。美国CHIRON公司的KERACOR217型准分子激光机、苏州明伦上皮刮勺。
1.2方法 所有手术由同一手术医生完成。切削量为验光所测得的近视度数增加10%，散光度不加减。手术均在表面麻醉下进行。角膜表面浸润麻醉后用角膜上皮刮勺刮除角膜中央9mm区的角膜上皮，激光治疗焦点聚集于角膜表面，启动计算机治疗程序，此时计算机将按事先输入的数据控制准分子激光对角膜的切削，术后使用浸湿0.2g/L丝裂霉素的海绵点蘸角膜基质，我们根据切削深度来选择使用丝裂霉素的时间，少于80μm时间为20s，80～100μm时间为30s，100～120μm时间为60s，120μm以上时间为90s，随后立即BSS液彻底冲洗，术后配戴角膜接触镜。术后使用典必舒眼药水，迪菲眼药水及爱丽眼药水，4次/d。至上皮完全再生修复后摘除角膜接触镜，停用迪菲眼药水。以后典必舒眼药水每月递减1次，共用4mo，爱丽眼药水4次/d，共4mo，根据复诊时眼压变化等决定停药或改药。观察术后角膜上皮修复情况，术前、术后第1，3，6，12mo裸眼视力，最佳矫正视力，验光结果，角膜内皮细胞镜检查，并接受角膜上皮下混浊评分。术后Haze评分：按照 Fantes ( 1990 ) 分级标准[11] : 0级 : 角膜完全透明; 0.5 级:在裂隙灯下用斜照法才能 发现轻度点状混浊;1级:在裂隙灯下容易发现不影响观察虹膜纹理;2 级:角膜混浊轻度影响观察虹膜;3级:明显混浊,中度影响观察虹膜;4级:角膜白斑,不能窥见虹膜。
统计学处理：所有统计数据使用SPSS11.0软件包计算，数据以均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验，多组均数之间比较用方差分析，采用SNKq方法进行多重两两比较。
2结果
术后未见到丝裂霉素相关的药物毒性反应，如结膜水肿、角膜溶解、穿孔等;术后角膜上皮愈合时间为3.01±0.72d；角膜内皮镜检查显示手术前后角膜内皮细胞计数比较无显著性差异（P=0.62)，见表1;术后裸眼视力提高，屈光度稳定，第1mo裸眼视力、屈光度分别为1.08±0.25，0.51±0.42D。术后第1，3，6，12mo裸眼视力及屈光度统计学上无显著性差异(P=0.35,P=0.27，表1）。手术后最佳矫正视力较术前无下降，统计学上无显著性差异（P=0.33，表1）。haze评分：术后1mo，229眼（95.4%）0～0.5级haze，4.5%眼1级haze,未见2级以上haze。术后第3mo haze达到高峰，28眼1级haze(11.67%),此后减少，至术后6mo 1级haze 21眼（8.75%），2级haze 1眼（0.83%），术后12mo 1级haze 12眼,仅占5%（表2）。
表2 术后haze评分（略）
3讨论
传统的准分子激光屈光性角膜切削术在矫治高度近视时，可能出现严重的角膜上皮下混浊及屈光回退，因此逐渐被LASIK手术所取代。但是，对于高度近视，特别是瞳孔大，角膜薄的患者来说，普通的LASIK可能导致眩光及光晕等视觉质量问题，甚至出现术后角膜膨出[12]。另外，角膜瓣的愈合反应也可能导致术后像差改变使得视觉质量受到影响。近年来人们再次将目光投向准分子激光屈光性角膜切削术，因为它在角膜更浅的部位进行切削，具有更大的安全性，可以保留更多的角膜基质床，进行更大范围的切削，减少了术后视觉质量问题。在一项长达10a随访研究中，PRK被证实安全有效地矫正高于6D以上的高度近视[13]。然而，这一手术最大的问题在于术后haze的预防，如何在术中、术后给予干预减少术后haze的产生成为当前研究的热点之一。haze是指屈光性角膜手术后切削区出现的上皮和基质交界面下的混浊。主要与活性角膜细胞增多和新合成的细胞外基质排列不规则有关。激活的角膜基质成纤维细胞及分泌过多的紊乱排列的以Ⅶ型胶原为主的胶原，是上皮下雾状混浊的重要原因。Haze的治疗比较有效的方法是局部应用皮质类固醇激素。而术中药物的使用研究众多，其中丝裂霉素效果较为肯定。
丝裂霉素是一种常用的抗肿瘤药物，它是由头状链霉菌发酵物滤液出来的一种抗代谢药物，激活成烷化物后选择性抑制细胞DNA，RNA和蛋白质的合成，阻止细胞分化和增殖[14]。MMC为周期非特异性抗肿瘤药 ,在眼科最初用于抗青光眼手术、翼状胬肉切除术等手术中[1518]。最早由Talamo等提出使用丝裂霉素局部应用于准分子激光手术，调节角膜伤口的愈合[9]。后来由Majmudar等将其应用于RK手术后的增效手术中防止术后haze形成并取得了令人鼓舞的疗效[19]。通过抑制角膜基质内成纤维细胞的过度增殖及抑制胶原产生，减少术后瘢痕和角膜上皮下混浊的形成。在角膜基质床上局部应用丝裂霉素可能对角膜上皮细胞、基质细胞、内皮细胞不同增殖能力的三类细胞造成影响。但是丝裂霉素不同的浓度、不同的作用时间将对角膜造成不同的影响，目前常用的浓度为0.2g/L。
[1] [2] 下一页 |
