日前，国家卫生部网站公告称，医改方案公布4个月来，中央财政已下拨资金716亿元，启动实施了基层医疗卫生机构建设、重大公共卫生项目等一批重点项目。此外，国家基本药物制度、公立医院等重点改革正稳步推进。

　　30年来，我国医疗卫生事业走过了一条曲折的道路。教训之一就是，财政投入不足，使得很多公立医院为了生存和发展，过度治疗，盲目趋利，甚至形成了种种不合理的潜规则，加剧了群众看病就医的负担。

　　实践证明，这样的做法既违背了我国医疗卫生事业的宗旨，也不符合中国国情。只有让医疗卫生事业回归公益性，才能真正解决群众看病就医的难题。最近一段时间，上至中央，下至地方，密集出台了一系列深化医疗卫生体制改革的措施。本版特别推出这篇报道，为您解读医改措施在破除潜规则、回归公益方面的推进状况和未来走向。
 
　　“箭在弦上，蓄势待发”———当下中国医改的推进状况，堪当此语。

　　来自卫生部的消息称，截至目前，山西、江苏、安徽、福建、江西、山东、河南和陕西8个省制定了本地区医改实施意见。辽宁、湖南、广西、西藏等12个省(区)召开了医改工作会议，全面动员部署医改工作。与此同时，各地还尝试推出了“提高新农合报销比例”、“基本药物开展零加成试点”、“公共卫生服务落实到基层”等一系列创新举措。

　　长期以来，医疗领域潜规则盛行，成为困扰群众看病就医的最大难点之一。一个已经明确的消息是，《公立医院改革试点指导意见》将于近日下发，卫生部将选择12个左右地市级城市的100家公立医院开展试点工作，并于10月正式启动试点。对此，有业内人士认为，医改的成败关键系于公立医院改革，公立医院改革的关键又在于如何真正破除长期存在的医疗潜规则。改革能否如人们所愿，尚待时间检验。而要想“保险”，就必须在适当的时候，将经过实践检验的医改成果上升为国家法律或法规。

　　潜规则盛行开

　　大处方、动大手术的背后，缠绕着一条由潜规则串联起来的长长的利益链条

　　在公立医院看病，普通病人最害怕的就是开大处方、动大手术，而这往往是某些医生最热衷的事情。

　　在进入本文采访前，北京一位姓林的女士向记者反映，她得了子宫肌瘤之后，到一家三甲医院诊治，被通知要施行手术。当自己上了手术台之后，主治大夫问她的丈夫，有一种根治的办法想不想尝试，丈夫来不及多想便在手术单上签了字。“手术结束后我才发现，所谓的‘根治’办法就是将我的子宫和卵巢全部切除！”

　　怒不可遏的林女士找到这名大夫理论，对方回答，“你丈夫在手术单上签字了”。

　　“手术最后的把关权在拥有专业知识的医生手中。难道别人要切心切肝医生也照做吗？”林女士愤怒地质问。

　　在与院方交涉的过程中，林女士得知，在施行手术之前，妇产科主任已经查明了她的病情，并指示主治大夫，“患者年龄不大，子宫肌瘤又属于危害不大的疾病，因此，没有进行手术的必要”。但是等妇产科主任离开后，主治大夫硬是将林女士弄上了手术台。

　　在与院方交涉了几天后，林女士被告知，“施行手术的主治大夫已经离开医院，下落不明，初步断定系主动与医院脱离关系，因此，医院没有义务承担此次手术造成的后果”。

　　手术后，林女士经常尿血，十分痛苦。再次与院方交涉后，对方同意免费为林女士治愈手术后遗症。

　　有业内人士透露，医院之所以难以遏制“开大处方、动大手术”的冲动，是因为其背后缠绕着一条由潜规则串联起来的长长的利益链条。

　　为了治理医疗腐败，降低药价，自2000年开始，各地医院开始实行药品和医疗器械集中采购招标制度。然而记者在采访中了解到，随着时间的推移，招标在一些地方开始变味，在医药代表、各大医院以及部分专家的“互助”下，集中采购招标成为抬高药价、集体寻租的腐败平台。其最后的结果是，让患者背负沉重的负担。

　　一位医药代表给记者算了一笔账。他说，药品进医院，从招标专家组到医院的院长、分管副院长，从药房主任(或药剂科长)到处方医生，甚至统计员、会计，“处处都得花钱”。而这些费用最终都要患者买单。

　　一家医院的专家向记者透露：在同类药中，医院领导往往倾向于招进那些价格昂贵的新品种药，因为“新药”附带着高额的回扣。“在医药集中采购招标之前，院领导便位居药品消费利益链的最高端；实行招标之后，这样的格局没有太大变化。”

　　“院领导如果需要招标药品，他就会在有关药品展销会露面，并把生产这种药品的厂家全部邀请过来。这时，院领导往往会给各厂的医药代表‘相面’，他要观察、感受哪些人更面善一些、更可靠一些。价格不是问题，质量也不是问题。如果他感觉这个医药代表靠不住，即使送再多的钱也会被他拒之门外。而一旦他接了药商方面的钱财，就立即成了利益共同体。”这位专家说。

　　除了院领导外，普通医生也想从药品招标中“分一杯羹”。

　　“哪怕一个品质优良的大夫，要抵挡‘新药’回扣的诱惑、给陌生人开廉价药，也是一件非常不容易的事。”一位医生告诉记者。

　　采访中，这位医生的话得到了多次印证。不止一位医生向记者抱怨：人家搞医药批发和招标的，买豪宅，购别墅，而我们开处方拿点小回扣，又算得了什么呢？

　　上述医生还向记者道出了医院内部一个颇具讽刺意味的招标潜规则：同类药品中要招上一种最便宜的，它是为院里职工及亲朋好友们准备的。所以，治疗同样病症的药，医院里既有价格低廉、药效稳定、毒副作用清晰的“老药”，又有昂贵的“新药”。它们价格的差别往往是几倍甚至几十倍。而前者，与普通患者是无缘的。

　　“招进便宜药还有一个作用，表明医院招进了各种档次的药品，用以满足不同层次患者的需求，可以轻松应对所有的监管。”这位医生说，上大手术和开大处方本质上差不多，也意味着多用药多提成，都属于过度治疗，医生和医院都能增加收入。

　　对此，林女士感到非常难以理解：“就因为医生想做大手术，想获得更多的提成，就要把我明明不需要切除的子宫和卵巢给切了？”

　　路径选择

　　无论是基本药物制度，还是权威的诊疗标准，在制定和实施中最难突破的环节都是利益

　　对于公立医院的潜规则，中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰认为，“不要将其过度神秘化妖魔化，而是要正视它，仔细考虑怎么去解决这个问题”。

　　“开大处方，从根本上说，是以药养医造成的。应该说，以药养医现象的存在有其不可避免的一面。这是因为，现行政策允许西药15%，中药30%的加成。而不合理之处在于，这一政策在实际操作中被滥用了。可以说，医院和医生是搭了卖药加成的便车，牟取了医院以及医生个人的利益。”王虎峰说。

　　要想解决以药养医的问题，王虎峰认为，首先应该从政策上予以考虑。“最省事的办法就是硬性规定药品零加成。但是，另一个非常现实的问题就会浮出水面———有没有别的筹资来源，可以弥补医院资金的不足。就现在的平均水平来说，全国医院的药品收入占到了一半以上，可以想象，这样大的一笔费用，现在不允许医院和医生获取了，那靠财政或是其他的资金渠道恐怕是很难做到的。”

　　“因此，”王虎峰说，“我们可以考虑另一条思路，通过相关制度设计尽量克制医生多开药的动机，保证用药的合理。此轮医改提出了基本药物制度，通过提供安全、经济、高效的药物来替代那些贵重药品，降低医疗的总成本。”

　　而对于动大手术的问题，王虎峰认为，“比开大处方更复杂”。

　　“在发达国家，虽然有很多免费医疗，但是诊疗标准是十分严格的。也就是说，患者不会随便治疗，确实需要才做，这些诊疗标准都是由国家权威技术部门发布的，最大限度地保证了治疗的合理可续，杜绝了小病大治。”王虎峰认为，重新提出医疗技术路线的选择问题，有着极为现实的意义。

　　王虎峰说，就医疗市场的特点来说，如果没有权威的技术路线或者说诊疗标准的话，将会造成医疗资源的极大浪费。“通常情况下，人们都会自觉不自觉地选择小病大治，过度治疗，这不是医生一个方面的问题，患者也有这个需求。对医学并不了解的人的直觉是，最好的医生，最贵重的设备，就是最好的。如果没有规范的标准，医生也会就高不就低，除了利益驱动外，对患者也好交差。”

　　无论是基本药物制度，还是权威的诊疗标准，在制定和实施中最难突破的环节都是利益。“医改不能看成一个专业问题，而是一个公共管理问题，但是我们在制定医改的公共政策时仍然结合医学的规律。所有的制度或是标准都不会很高深，但实施起来都会很难，难就难在任何制度或标准都是一个利益导向，出台之后总会有人得利有人受损，这是一个利益的重新分配过程。这就是为什么医改配套的制度或标准迟迟难以出台的原因。”王虎峰说。

　　未来目标

　　公益性的回归则不能靠医院本身，而是需要一系列良好的制度措施；在适当的时候，这些良好的公共政策需上升为国家法律或法规

　　此轮医改对公立医院的改革目标提出了四句话———“政事分开，管办分开，盈利与非营利分开，医药分开”。

　　对此，北京大学中国经济研究中心教授、新医改方案起草者之一的李玲则认为，就公益性和非营利性的问题而言，两者还有一定的区别。“真正的公益机构不仅仅是不营利，还要追求社会效益的最大化。应该坚持公立医院的公益性不动摇。公立医院的试点到现在还没有任何模式，也就是说还没有实质性地启动。在我看来，真正的公立医院就是政府的派出机构，完全是公益性质。公立医院其实不是要政府投钱全包，而是要从外部的管理机制，到内部的运行机制，由政府负责监管好。”

　　但李玲说，医院公益性的回归则不能靠医院本身。“医院没有积极性做公益。作为微观经济活动主体，医院一定会考虑自己的收入和收益最大化。保障公益性需要一系列的保障措施，需要定位和任务，说到底就是国家层面的方针政策。”

　　“总的来看，公立医院改革确有很多困难。目前已经有了很多政策原则，应该整合起来，形成一种机制，有利于合理科学地提供医疗服务，有利于医疗模式的可持续发展，在社会主义市场经济条件下更好地提供医疗公共服务，走出公立医院改革的困局。”王虎峰说。

　　“合法化也是公共决策的一个重要内容。”有业内专家点出了更为关键的问题———医改方案目前是作为一个政策性文件下发的，并非完全意义上的法律，缺少政策执行者相关的权利义务安排和责任追究等方面的内容，这可能会影响到它的实施。我国关于医疗卫生方面的法律法规也有一些，但是没有一部完整、全面的健康法。因此，这项起点良好的公共政策在今后的执行过程中应该不断地修改完善，并在适当的时候上升为国家法律或法规。