【关键词】  综合教学

　　目前，我国医学教育正处在一个传统医学教学模式与现代医学教学模式相碰撞，西方先进的医学教育理念、现代医学模式和现代化的教学方式不断挑战传统医学教学的时期。眼科学在临床医学各学科中是属于小科，在教学时间的安排上，其课时往往偏少，而教学内容则繁多复杂 ［1］ 。传统教学采用的集中大班理论讲授为主，见习讨论为辅的教学方法，已明显不适应现代眼学教学发展的要求，如何在有限的时间内开展适应现代医学教学模式的眼科临床教学，如何进行传统临床眼科教学改革，这便成为眼科教师必须思考的问题。

　　1对传统医学临床眼科教学进行改革的思考

　　一切从实际出发，实事求是是我们在进行传统医学教学改革中必须遵循的原则。尽管我国传统的医学教学模式已不太适应现代医学教学发展的需要，但传统医学教学方法沿用了几十年，经过中国几代医学教育人的实践和改进，现已形成了一套具有中国特色的医学教学模式。西方医学教学先进的国家采用的某些先进的教学方法我们可以借鉴，如美国、加拿大、英国等西方发达国家实行的“以问题为中心的学习法（problem-based leaning，PBL） ［2］ 是被国际医学界广泛推崇的临床医学教学法，这种教学法的特点是使学生早期、长期接触临床，以临床病例为基础，有针对性地学习理论知识，以学生为中心，培养学生的学习知识和解决实际问题的能力;培养成知识面广、基础扎实、素质高、能力强、有创新意识的现代医学人才  ［3］ 。无疑这是一种最有希望的教育模式之一 ［4］ ，值得我们学习和借鉴。因此，我们联系实际，结合PBL，根据长期医学教学的实践并参考了国内外医学教学发展的成功经验，通过对传统医学教学与现代医学教学的发展趋势和现状作对比分析，结合本院实际，在眼科临床教学上，实施一种改良的 PBL临床课程和见习教学模式，即案例综合教学法以案例为基础的学习方法（case-besed learning，CBL）。

　　2CBL教学法的设计

　　CBL教学法的设计是基于我们传统临床教学的模式，结合近年来教学改革的探索的实践经验，采纳了西方发达国家医学教学改革的先进理念和方法而提出来的，其基本思路是:采用大班课堂讲授与个人理论自学相结合;中班案例讨论与讨论小组轮转见习相结合。其教学目标是:建立医学生的眼科专业基础知识体系;培养医学生有效地运用理论知识分析和解决医疗卫生问题的能力;掌握获取新知识的方法和途径，扩大知识外延，具备解决可能面临复杂环境而产生的新问题的能力。它的教学法主要内容包括以下3部分:①案例+问题+独立思考+讨论式教学;②临床诊疗思路及方法教学;③创新思维培养教学。

　　CBL教学法的具体实施的步骤是:①压缩大班理论课程的学时数，强调学生自学:②开设中班病例讨论课，由学生报告病例，老师参与共同讨论并评定学生病例报告的质量;③改传统的小班“套餐式”见习为小组“轮转式”见习。由相应临床医疗带教指导教师负责，每组学生要完成一定数量的病例报告并作为学生考核的依据之一。把基础理论知识与临床基本技能集中在某个病例中使之成为一个理想的、综合性的典型病例，把整个眼科临床见习阶段分为几个典型病例讨论。这些病例或许是临床见习中遇到的，或许是理想构建的。例如，某眼干涩、有异物感、视物模糊，角膜上皮荧光染色阳性、皮肤干燥的60岁的女病人，以角膜炎治疗15d不见好转。针对本病例，教师引导学生，要求学生带着问题自学某些基础理论知识，寻找解决问题的理论根据和方式方法。通过此病例临床分析，明确诊断为干眼症。以前未能认识的主要原因为病人表达不明或医生临床分析、检查的缺陷。分析眼干-口干-皮肤干等病症，确诊是一种侵犯唾液腺和泪腺为主的自身免疫病。通过讨论促进学生联系相关的学科医学基础知识并用它们来解释临床的各种现象，大大激发了学生求知的自觉性和积极性，培养学生应用知识综合分析的能力，也煅炼了学生的科学思维及表达能力。

　　以往一般病例讨论课都是以教师讲解为主，教师既是问题的提出者又是问题的解答者。形式上学生是参加了讨论，但实际教学过程中，学生的作用是有限的，学生的参与是被动的。CBL教学法要求学生与教师共同参与，并以学生思考、研究为主，教师指导解答为辅。在案例问题的选择时学生就参与并直接投入其中。案例的讨论安排在学生的见习过程中，病例问题的选择是联系实际的，可以由某见习小组学生提出来，经教师加工后使每一个案例的问题讨论能分几个专题进行，包括的知识点、问题的重要性、普遍性、特殊性都有丰富的内涵。而临床案例的选择和编写其内容相对独立但又有案例间的联系。案例通常是一些实际存在的问题或者是经改编或虚拟的问题，选择的案例要符合教学大纲的要求，具有典型性、较复杂、有理论和实际意义。

　　CBL教学法采用大班课堂讲授与个人理论自学相结合;中班病例讨论与讨论小组轮转见习相结合的形式。整个临床教学过程包括大班理论课、理论自学、中班病例讨论课和小组轮转见习课四个阶段。各阶段教学形式分配时间（以课时计算）如下:大班理论课18%，中班病例讨论课30%，小组轮转见习和理论自学52%。它以自编的综合案例为教材，教师引导，学生积极参与，师生互动，生生互动，展开分析、提问和讨论，学生成为真正的学习主体。

　　3探索注重能力的综合考核方式

　　一项教学改革的进行，其内容应是综合性的、全面的。在对传统的教学方法进行改革的同时，作为教学内容之一的考核方式也应随之进行相对应的改 革。CBL教学法注重学生分析问题与解决问题的能力培养，因此，我们在对学生进行学习成绩评价时不能以过去的一卷定终身的方法，而是采用各种形式的考核方式，能从多角度评估学生的整体能力，特别注意学生在临床见习中综合能力表现。对于学生而言，如果能获得老师正确、全面的评价，这有利于学生认识自已的不足和努力的方向。我们认为，评价一个学生成绩应包括3部份:①知识内容的考核;②临床技能考核;③综合能力的持续性评估。其中持续性评估分数包括上课记录、CBL小组讨论的表现及参与情况、临床研习和病例报告、临床见习期学习记录手册等成绩。临床教学的学生成绩组成:成绩=（出科理论考×30%）+（临床实际能力综合表现×30%）+（中班病历质量及病例报告×40%）。

　　在教学方法改变的同时探讨对学生进行的综合考核方式，从而全面、实事求是地评估学生学习知识和掌握临床技能和分析解决医疗问题的能力。同时，教学中还特别要注重学生的人文素质、医患沟通的能力和学生的终身学习能力的培养。

　　【参考文献】

　　1郑小燕，杨棉华，何萍，等.高素质医学人才新培养模式的探索与实践［J］.中华医学研究杂志，2005，5（6）:589- 592.

　　2Par landM，NobleLM.Learning comparedtotraditional teachingin under graduate psychiatry［J］.Med Educ，2004，38（11）: 859-867.

　　3陈嘉莹，郑子威.利用多媒体辅助手段改进影响眼科学 见习质量的因素［J］.中国医学教育技术，2004，18（3）:167-169.

　　4杨耀防.典型的以问题为中心的教育过程剖析［J］.国外医学医学·教育分册，1994，15（2）:150-152.