【关键词】  中西医结合 眼部 碱烧伤

    眼部碱烧伤是临床上复杂而难治的眼病之一。碱烧伤会对组织造成严重损伤，可致角膜和结膜上皮坏死、脱落，角膜持续性上皮缺损，多发性上皮糜烂，角膜血管翳性混浊及睑球粘连等严重并发症［1，2］。因此对其治疗就显得非常重要。现就此综述如下。

　　1  组织间隙冲洗

    当碱性物质进入眼内，在急救中最重要的是充分冲洗结膜囊内的有害物质。但是碱性物质很快渗入细胞间隙，通过细胞膜使细胞的pH值发生改变，引起蛋白变性和溶解，为了最大限度除去化学物质，1994年cherednichenko等［3］利用硅胶强力的吸水性能，除去碱性烧伤后组织间隙的有害物质，以减少对组织的损害和增加角膜的透明度，然后用溶于生理盐水的冻干血浆滴眼，以改善受伤组织的营养，此法可反复进行。实际上是用营养物质进行组织间隙反复冲洗。在除去有害物质的同时，带入营养成分。

    具体方法如下：0.5%的地卡因表面麻醉，充分冲洗结膜表面和结膜囊后，用消毒的单层镜头纸（2cm×2cm）贴附于角膜和结膜表面，在镜头纸表面撒适量硅胶粉（Silicage15/40）稍稍加压留置5～10min，连同消毒的镜头纸一起将硅胶全部除去，然后用营养液或10%葡萄糖液冲洗，在上皮修复之前每日1～2次，同时用溶于生理盐水的冻干血浆滴眼。

    硅胶治疗时禁忌用硅胶粉直接与角膜、结膜接触，因为硅胶的残留异物可刺激影响角膜上皮愈合，诱发角膜溃疡甚至穿孔。

　　2  联合应用表皮生长因子与纤维粘连蛋白

    表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）对角膜的作用有3种：（1）加速角膜上皮的愈合；（2）促进角膜基质层胶原合成；（3）促进内皮细胞的创伤修复和再生［4，5］。

    纤维粘连蛋白（Fibronecein，FN）为含糖蛋白，FN对于细胞粘附和移行有重要作用，故有人称其为生物学粘固剂。其对角膜碱烧伤的作用为：（1）碱烧伤后，受伤角膜表面的FN和基底膜本身的粘连蛋白被溶解。FN 可弥补这一不足。（2）FN 结构中有许多结合点，能在上皮细胞间及上皮与基底膜间起桥梁作用，加强其粘附力。（3）FN和纤维蛋白共同形成促进上皮移行和粘附的暂时性支架。（4）FN和细胞内肌动蛋白有亲和力，补充外源性FN，可促使上皮细胞内肌动蛋白由球状变成纤维状而诱发细胞移动。对于眼化学烧伤后出现的持续性上皮缺损和进行性基质溃疡，应用FN治疗可以防止溃疡发展，并能促进缺损愈合［6，7］。

    总之，EGF促进上皮细胞再生，FN促进新生上皮细胞移行，并与基底膜牢固粘着，有相辅相成的作用。

　　3  皮质类固醇激素的应用

    皮质类固醇激素是一种具有多种生物活性的化合物，不仅具有抗炎作用，而且具有免疫抑制作用。但角膜烧伤后能否应用及如何应用皮质类固醇激素，长期以来存在争议。

    地塞米松可显著抑制炎性细胞的浸润、纤维母细胞的增殖聚集和新生血管的生长，显著抑制巨噬细胞消化功能和淋巴细胞对非特异性促分裂原和特异性抗原的促分裂能力，但对角膜胶原纤维的沉积和排列影响较小。因此对于Ⅰ～Ⅱ度角膜碱烧伤和上皮修复后严重角膜烧伤有较好的效果［8，9］。

    在角膜烧伤后适时适量地应用皮质类固醇激素是有益的，但不能滥用，滥用就会带来不良反应。因此，针对患者不同情况可联合使用EGF和皮质类固醇激素以获得较好的效果。

　　4  免疫抑制剂应用

    由于免疫学的发展，对此问题有了较多的研究，碱性角膜烧伤后，其变性蛋白可以成为自身抗原，刺激机体产生抗体，同时也发现，角膜烧伤后，角膜内的抗原递呈细胞（antigenpresenting cell）增多，MHC-Ⅱ类抗原显著表达［10］，临床上，应用免疫抑制剂获得了治疗效果，这些都说明角膜碱烧伤有免疫反应的参与。1984年Zierhut［11］等曾以2%环孢霉素-A（cyclosporin-A CgA）滴眼治疗5例Ⅲ和Ⅳ度眼化学伤，均未发生睑球粘连。角膜血管形成也相对减少，其中4例角膜溃疡完全愈合。

    Foster［12］等在眼烧伤动物实验中，采用了免疫抑制剂环磷酰胺进行治疗。结果发现，在对照组21眼中有18眼（86%）发生角膜溃疡，环磷酰胺治疗组19眼中有3眼（16%）发生角膜溃疡。组织病理检查证实，环磷酰胺组未发生溃疡16眼角膜中缺少中性粒细胞，这说明角膜溃疡与中性粒细胞有关。

　　5  自家血结膜下注射的问题

    自家血或血清结膜下注射，有以下几个作用［13］：（1）稀释有毒物质，分离组织，阻止碱性物质向深部涉移。（2）自家血或血清中含有多种营养成分，更重要的是人血清中含有a1和a2巨球蛋白和β1球蛋白，其都是胶原酶抑制剂，但在烧伤7天后，机体内出现了抗体，如果用有抗体的自家血向结膜下注射，就会产生致敏作用，加剧局部病理的过程，因此，自家血或血清结膜下注射，宜在烧伤后7天内进行。如果用0.5ml自家血或血清+抗生素结膜下注射疗效更好。
　　
　　6  前房穿刺

    眼碱性烧伤后是否进行前房穿刺和何时进行为宜，目前看法不同。碱烧伤后前房穿刺治疗主要依据烧伤后房水pH值，即主要考虑房水中碱性物质对眼组织的直接损伤，而忽略了房水成分的改变对眼组织的损害作用。2004年Kuokelkoun［14］建议，早期清除前房内有害物质是治疗严重碱烧伤的原则。陈剑等［15］发现在烧伤后房水内中分子物质（Middle molrcular substances，MMs）明显增高，MMs是一类具有生物毒性，分子量在300～500D之间。在碱烧伤24h后房水MMs明显高于烧伤前（P＜0.01）。黄一飞等［16］测得碱性烧伤后房水纤维连接蛋白（FN）含量增加，60min达高峰，以后逐渐下降，30天后才恢复正常。原慧萍等［17］研究发现患前眼部碱烧伤后房水中SOD活力与正常相比明显下降。

    因此，严重眼碱烧伤时，前房穿刺除了降低pH值所直接造成的损伤外，还可清除房水中异常毒性物质加速房水更新，促进代谢，减少和预防并发症的发生。因此，对严重的眼前节碱烧伤后7～10天内前房穿刺具有积极意义。

　　7  中医中药治疗

    中医学认为，球结膜为白睛，五轮中属气轮，内应于肺；角膜为黑睛，五轮属风轮，内应于肝。气轮风轮唇齿相依、经络相连。在碱烧伤的急性期和修复期（烧伤后2周内）患者常出现畏光、流泪、疼痛，球结膜充血坏死、角膜混浊、溃疡等症状［18，19］。任征等［20］认为此系碱毒入目，灼伤白睛、黑睛，化热生风，风火热毒相搏、侵营入血而酿成气轮风轮之重症。关键是“毒”、“热”、“风”三者。所以治则为清热解毒、凉血祛风。拟用解毒凉血汤：银花20g，丹参20g，元参15g，黄芩15g，甘菊15g，丹皮15g，茯苓15g，山栀12g，桑叶12g，蝉衣9g，川连4.5g。炎症剧烈者改银花30g，大便干结者加生大黄6g（后下）。并发症期（烧伤2周后），治拟滋阴降火、养血退翳，拟用降火退翳汤：生地20g，丹参30g，元参15g，丹皮15g，麦冬15g，黄芪15g，泽泻15g，甘菊15g，木贼草15g，白术12g，白蒺藜9g，茯苓15g，防风6g。角膜溃疡久不愈合者改黄芪为30g。以上中药每日1剂，水煎分2次服。10天为1个疗程，一般连服2～3个疗程。

【参考文献】
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16 黄一飞.眼科研究,1991，9：150.

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