3   讨   论

    自1956年Forrest等[1]报道垂体瘤患者放疗后出现不可逆视力丧失，命名为放射性视神经病变（RON）后，相继有很多类似的报道，但作者检索国内外的文献，多为几例或十几例的报道。而Parsons等[2]随访103例头颈部肿瘤放疗后的患者，认为其RON的发病率为13%，而照射总剂量60~70Gy时RON发病率则高达50%。本组病例为作者在门诊随访过程中留下的部分记录，无法确切估计RON的发病率。也说明临床医师对该病的认识不足，或我们在随访中对此病的重视不够。

    早年曾认为神经组织是对放射线具有相对抗拒的组织，后来的文献[3]中则认为视神经、视交叉是放射性敏感组织。Roden等[4]认为，接受剂量45Gy后，4~5个月视交叉延迟性放射性损伤，25%的病人视力受损。潘燚等[5]用TPS计算出该处剂量，鼻咽部剂量≤70Gy时，视神经受量为42.5~51.7Gy；视交叉受量45.6~54.8Gy；鼻咽部剂量＞70Gy时，视神经受量50.3~62.9Gy，视交叉54.4~65.7Gy，而且两组RON的发生率有显著性差异，剂量越高发生率越高。本组病例都是在无治疗计划系统时治疗，使用耳前野或面颈联合野时上界在颅底线上1~1.5cm处（有颅底侵犯时上界更高），而鼻前野上界则在眉弓水平，视神经、视交叉及眶后组织基本都包在治疗野内，该处剂量应该都超过了上述45Gy的剂量。而文献报道的病例，大多也是使用上述的照射野和剂量。本组中无1例先有双眼颞侧或鼻侧或同侧偏盲，似提示放射性损伤不首先在视交叉，而在视神经及视网膜，故应考虑照射野设置在这方面存在的问题。

    当然RON的发生与放射敏感性的个体差异应有关系。如本组有MRI或CT随访者，同时出现了单侧或双侧颞叶的放射性脑病或脑干的放射性损伤，推测这些患者属于放射性敏感者，故提醒临床工作中，对于发现有某一种放射性损伤时，有必要随访观察有无其他放射性损伤的存在。

    RON发生的潜伏期各家报道不一，Parsons等[6]认为RON发病的潜伏期为2~3年，而Kline等[7]则认为视损伤的高峰期为放疗后1~15年。本组潜伏期中位时间为36个月，最长达93个月，说明放疗后RON的发生是一个慢性进行的过程。

    周平等[8]结合文献，将RON的眼底改变总结为视乳头型及视网膜型，视乳头型以视乳头水肿、出血、颜色变淡或苍白为主;视网膜型除视乳头颜色变淡外，伴视网膜渗出、出血、棉绒样斑及黄斑病变、小动静脉闭塞、静脉阻塞及新生血管膜增殖或玻璃体出血。对于经放疗者，出现突然发生的、进展迅速的视力下降（单侧或双侧），临床检查出现上述眼底病变，CT或MRI等检查排除原发病变复发，即可诊断为RON。

    但RON的治疗却颇为困难。迄今为止，尚无特别有效的治疗方法，本组17例患者有2例出现RON后行高压氧治疗，均无效。目前认为高压氧治疗可增加视神经的氧含量，从而使视神经的功能得到改善，但如果病史超过2周，单纯采用高压氧的效果大多不理想[9]。盛天金等[10]用复方樟柳碱治疗RON，虽然效果较好，但仅3例报道。王军[11]用此药加高压氧等方法治疗RON，一组9眼治疗，5眼不同程度改善，4眼无效，另一组12只眼，10眼改善，2眼无效，说明RON治疗的关键在于如何预防RON的发生，即如何控制视神经、视交叉的照射剂量。

    随着精确治疗的开展，考虑提高患者长期生存时须同时考虑其生存质量。NPC放疗后放射性视神经病发生率目前尚不清楚，但一旦出现，对患者的生存质量即有毁灭性打击。临床医生在制定治疗计划时必须考虑视神经、视交叉是否在照射范围内，如果不能避开上述危险器官时也应适当考虑其照射剂量。RTOG对鼻咽癌IMRT治疗计划中视神经、视交叉的最高剂量规定为54Gy，临床医生在靶区勾画及剂量设定时必须特别慎重，物理师在计划优化时也必须保证此剂量和照射范围的控制，以防止RON的发生。而对于复发后二程或三程治疗患者，更应特别注意前次（或前两次）该处的受照剂量。

    【参考文献】

    [1] Forrest AP, Brown DA, Morris SR, et al. Pituitary radon implant for advanced cancer[J]. Lancet, 1956, 270(6920):399-401.

    [2] Parsons JT，Bova FJ, Fitzgerald CR, et al. Radiation optic neuropathy after megavoltage external-beam irradiation: analysis of time-dose factors[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1994, 30(4):755-764.

    [3] Aristizabal S, Caldwell W, Avila J, et al. Relationship of time dose factors to tumor control and complications in the treatment of Cushing′s disease by irradiation[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1977, 2(1-2): 47-54.

    [4] Roden D, Bosley TM, Fowble B, et al. Delayed Radiation injury to the retrobulbar optic nerves and chiasm[J]. Ophthalmology.1990,97(3):346-351.

    [5] 潘燚, 胡伟汉, 高艺, 等. 鼻咽癌放疗后视野与视觉诱发电位的改变[J]. 癌症, 2005, 24(6)：722-726.

    [6] Parsons JT, Fitzgerald CR, Hood CI, et al. The effects of irradiation on the eye and optic nerve[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1983, 9(5): 609-622.

    [7] Kline LB, Kim JY, Ceballos R. Radiation optic neuropathy[J]. Ophthalmology, 1985, 92(8): 1118-1126.

    [8] 周平, 王绍丰, 苗重会, 等. 鼻咽癌放疗后发现视神经视网膜病变的临床研究[J]. 中华眼科杂志, 2003, 39(10):616-620.

    [9] Guy J, Schatz NJ. Hyperbaric oxygen in the treatment of radiation-induced optic neuropathy[J]. Ophthalmology, 1986, 93(8): 1083-1088.

    [10] 盛天金, 魏世辉. 放射性视神经病变的诊断及复方樟柳碱治疗[J]. 眼科新进展, 1996, 16(1):45-47.

    [11] 王军, 张良. 鼻咽癌放疗后放射性视神经病变的临床治疗[J]. 广东医学, 2006, 27(4):511-512.

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