【关键词】 视神经萎缩 归脾汤 心脾两虚
视神经萎缩是指各种病因引起视神经纤维退行性变，导致视觉功能障碍的疾病。主要表现为视乳头颜色变淡或苍白、视力下降和视野改变，甚至视觉功能完全丧失，属难治疾病。2003—2006年，我们采用归脾汤为主治疗视神经萎缩50例（87眼），现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全部患者均来自河北省邯郸中华堂中医疑难病研究所门诊部中医眼科，共50例87眼，其中男36例63眼，女14例24眼；病程最短1个月，最长6年；年龄最小6岁，最大74岁。病因分布：血液循环障碍性萎缩9例12眼，视神经炎后萎缩18例32眼，青光眼性视神经萎缩7例14眼，外伤性视神经萎缩4例7眼，退行性视神经萎缩12例22眼。
1.2 诊断标准 参照《中西医临床眼科学》［1］、《眼科临床实践》［2］视神经萎缩的相关标准制订：①脊髓结核、颅内肿瘤、球后视神经炎及外伤史；②视力（视力表采用国际“E”字形视力表测定）明显下降或失明；③视乳头边界清晰，苍白色，生理凹陷扩大，筛板孔清晰可见，血管变细；④视野向心性缩小，眼电生理波幅减低，甚至接近直线；⑤ 继发性视神经萎缩为视神经炎及水肿所致，视乳头边界模糊，筛板孔不清，视网膜可见色素沉着，血管变细；⑥眼底血管荧光造影不见荧光显影。具备①～⑤项即可诊断。
1.3 治疗方法 予归脾汤加味。药物组成：白术15 g，茯苓10 g，黄芪12 g，龙眼肉30 g，炒酸枣仁20 g，人参6 g，木香3 g，炙甘草5 g，当归15 g，远志5 g。辨证加减：兼肝肾不足加熟地黄15 g、枸杞子15 g、沙苑子10 g；兼肝气郁滞加柴胡10 g、青皮6 g；化热加牡丹皮10 g、栀子10 g。每日1剂，水煎分2次服。30日为1个疗程，连续治疗3个疗程。
1.4 疗效标准(自拟) 显效：中医临床症状、体征基本消失；视盘颜色转红润，眼电生理恢复或基本恢复。视功能测定：黑目蒙、光感、手动及一尺内数指上升至0.02和以上，0.02上升至0.1和以上，0.03～0.05上升至0.2和以上，0.06～0.08上升至0.3和以上，0.09～0.1上升0.4和以上，0.1以上者增加3～4行以上，视野＞30°。进步：中医临床症状、体征明显改善；视盘颜色好转，眼电生理有所恢复，视力进步但未达到显效者，视野恢复10°以上，但＜30°。无效：中医临床症状、体征无改善，视功能无恢复者。总有效=显效+进步。
2 结果
2.1 疗效观察 本组50例87眼，显效22眼，占25.3%；进步52眼，占59.8%；无效13眼，占14.9%。总有效率85.1%。
2.2 病程与疗效的关系 见表1。
表1 病程与疗效的关系（略）
与≥1年比较，P＜0.05
由表1可见，病程<1年者显效率及总有效率均明显优于病程≥1年者(P＜0.05），说明病程越短疗效越好。
2.3 疗程与疗效的关系 见表2。
表2 疗程与疗效的关系（略）
与1个疗程比较，P<0.05
由表2可见， 50 例87患眼中，统计治疗3个疗程的39例61眼（为避免同一年龄段病例所占比例较大，所选病例基本按老、中、幼3个年龄段平均分配，未统计全部病例），显效率随疗程增加而逐步提高（P<0.05）。
3 讨论
视神经萎缩是指各种病因引起视神经纤维退行性变，导致视觉功能障碍的疾病。病因多种多样，属于中医学视瞻昏渺、青盲的范畴。历代医家多以肝肾两亏或肝气郁结为主要病机，笔者认为该本病与心脾二脏关系密切，如《素问·五脏生成篇》曰：“诸血者，皆属而于心。” “心之合脉也。” “诸脉者皆属于目。”［3］《素问·脉要精微论》曰：“夫脉者，血之府也。”［3］
由此可知，心主全身〈血脉，脉中之血受心气推动，循环全身，上输于目，目受血养才能维持视觉。李东垣《兰室秘藏》以《内经》为基础进一步阐述说：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目；脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”［4］指出了眼赖脾之精气供养的关系。近代眼科名家韦文贵、庞赞襄老中医在治疗视神经萎缩时分别提出了要重视脾胃及心脾两虚对本病的影响，如韦老在治疗本病时指出“在治疗时要重视脾胃，脾胃为后天之本，生化之源，久药易伤脾，过劳易伤气，脾虚气弱，中气不足，直接影响精血的上承和清窍的充养。”［5］特别是庞老在治疗该病时提出：“由于渴望复明，忧思伤及心脾，心神过劳，心阴暗耗，以至心脾两虚，目系失气血所养，盲而不明。”［6］由此可见，患者病程越久，越易导致心脾两虚之病机的形成。我们参照以上述诸家论述结合多年治疗视神经萎缩的经验，确立了以健脾养心为基本治则，拟定归脾汤加减治疗视神经萎缩。归脾汤原为治疗因心脾两虚，气血不足而致的心悸、健忘、失眠、少食、体倦、面色萎黄等症而设，方中白术、茯苓、黄芪、人参、炙甘草健脾益气；龙眼肉、酸枣仁、当归养血安神。全方共奏健脾养心、益气补血之功效。临证用于治疗视神经萎缩，使气血生化有源，精血得充，上濡目窍，而康复有望。
归脾汤加减治疗视神经萎缩疗效的相关因素包括病因、基础视力、病程、疗程、患者体质等。本观察表明，绝大部分患者在治疗1个疗程内视力改善，临床症状、体征明显好转，少数患者在治疗3个疗程后始见疗效，继续治疗可进一步提高治疗效果。因此，临床上可根据治疗3个疗程后患者临床症状、体征及视力是否有所改善作为继续治疗的依据，若已取得治疗效果，则宜继续治疗。此外，还应注意血液循环障碍性萎缩、青光眼性视神经萎缩尽早治疗是取得疗效的关键，而肿瘤压迫性、外伤性视神经萎缩基础视力对疗效的影响较大。
【参考文献】
［1］ 李巧凤.中西医临床眼科学［M］.北京：中国中医药出版社，1998：455.
［2］ 郑建中.眼科临床实践［M］.北京：人民卫生出版社，1987：457.
［3］ 王洪图.内经［M］.北京：人民卫生出版社，2006：488，505.
［4］ 王国辰，张年顺. 李东垣医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2006：93.
［5］ 中国中医研究院广安门医院.韦文贵眼科临床经验选［M］.北京：人民卫生出版社，2006：123.
［6］ 刘怀栋，张彬，魏素英.庞赞襄中医眼科经验［M］.石家庄：河北科学技术出版社，1994：174. |
