作者：邢达勇，胡丽荣，曹国富,李丽艳
【关键词】 白内障
我院2000年1月～2005年12月共收治角膜穿孔伤伴外伤性白内障65例(65眼)。65例全部进行角膜清创缝合术后行Ⅱ期白内障超声乳化人工晶体植入术，其中6例后囊破损者做前部玻璃体切割术，3例后囊破损范围＞5 mm者做缝线固定，均取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 65例(65眼)角膜穿孔伤伴外伤性白内障患者，男42例，女23例；年龄最小4岁，最大56岁，平均23.5岁。视力最低0．1，最高1．2。随访8～36个月，平均20.3个月。其中6例晶状体后囊破裂，59例晶状体后囊完整。伤后就诊时间最短40 min，最长28 h。
1.2 处理情况 就诊后立即对角膜伤口进行清创缝合。有角膜及前房异物者及时取出。全身及局部应用大量抗生素及皮质类固醇激素以减轻炎症及控制感染。病情稳定后进行眼A、B超检查晶状体后囊及玻璃体情况，测定人工晶体度数。
1.3 手术方法 所有病例均在清创缝合术后4～15天进行Ⅱ期手术。其中59例后囊完整者进行常规白内障超声乳化及人工晶体植入术，6例后囊破损玻璃体脱出者进行前部玻璃体切割，3例后囊破损范围＞5 mm者进行缝线固定。6例因大量晶状体皮质溢入前房，刺激角膜内皮，在清创缝合时将溢出前房的皮质抽吸干净。13例8岁以下患儿在晶状体皮质抽吸干净后进行后囊环形撕囊，直径约4 mm，然后植入后房型人工晶体。
2 结果
2.1 术后视力 视力＞1.0者8眼；0.5～0.9者39眼；0.1～0.4者12眼；0.1以下者6眼。
2.2 术后并发症 11例10岁以下患儿术后前房及瞳孔区有少量灰白色纤维样渗出，经用地塞米松、庆大霉素结膜下注射后渗出全部吸收，未见有严重并发症发生。随访中有13例因后囊增厚浑浊而影响视力，经用Nd：YAG激光后囊切开术后视力恢复。
3 讨论
角膜穿孔伤合并外伤性白内障正确处理好伤口防止虹膜后粘连是手术成功的关键。在清创缝合的过程中，尽量达到角膜良好的解剖对位和前房密闭性；术中尽量回复脱出和嵌顿的虹膜组织而不予剪除［1］，以保留虹膜的完整性，恢复瞳孔的形状，为下一步人工晶体的植入创造条件。术后全身及局部应用抗生素、皮质类固醇激素药物，以减轻炎症反应，防止虹膜前后粘连。
对于晶状体浑浊且有部分皮质溢出的角膜穿孔伤，应在行角膜裂伤清创缝合术的同时，做角膜缘切口吸出溢于前房的晶状体皮质，以防止皮质与角膜内皮接触而引起的角膜失代偿及继发性青光眼等严重并发症［2］。
本组病例中儿童及青壮年占绝大部分，与文献报道一致［3,4］。低龄儿童外伤性白内障形成后，弱视发生的程度取决于白内障遮盖视轴与成功屈光矫正间隔时间的长短，间隔越长，发生形觉剥夺性弱视的可能性越大。所以，在清创缝合术后只要角膜水肿消退，无明显葡萄膜反应即可进行二期手术，以期使视力尽早恢复，重建双眼立体视觉和融合功能。有弱视倾向的儿童辅以弱视治疗及眼镜校正剩余的屈光不正，以利于视功能的恢复。若术后发现斜视时，应早期手术矫正以恢复正常眼位，以期获得最大范围的周边融合。本组病例中尚未见斜视发生。
白内障超声乳化可缩短皮质抽吸时间，而且可维持良好的前房，从而减少对虹膜的损伤，因为过度的虹膜损伤在儿童常引起虹膜与人工晶体的粘连，导致瞳孔夹持和人工晶体脱位。13例8岁以下儿童在进行Ⅱ期手术时，将后囊中央区做直径4 mm的环形撕囊，然后植入后房型人工晶体，避免了后囊浑浊的发生。6例因外伤使后囊破损者在超声乳化吸出晶状体皮质后进行前1／3视轴部玻璃体切割，清除前房内玻璃体，避免了因玻璃体脱出引起的并发症。然后根据后囊破损范围采用1点、2点或4点缝线固定法植入后房型人工晶体［5］。
本组病例随访最短8个月、最长36个月。术后前10天内有11例10岁以下儿童出现前房及瞳孔区灰白色纤维样渗出，经用地塞米松、庆大霉素结膜下注射，局部滴典必殊滴眼液后纤维样渗出全部吸收。其余病例炎症反应轻微，仅房水中有少量色素颗粒，无角膜内皮浑浊及水肿发生，可能与外伤后先进行清创缝合、结合全身及局部应用抗生素皮质类固醇激素药物使炎症稳定后再进行Ⅱ期白内障手术有关。随访中有13例发生后囊浑浊，经用Nd：YAG激光后囊切开术后而获得了有用视力。其余病例无后囊浑浊及其他并发症发生。角膜穿孔伤所致白内障已经因外伤而减少了角膜内皮细胞数，所以在手术时保护角膜内皮至关重要，利用超声乳化可维持良好的前房，缩短手术时间，最大限度地减少了对角膜内皮的刺激，从而保持了角膜内皮功能的相对完整性，避免了角膜并发症的发生。
［参考文献］
1 褚涛，张淑红，王富彬．粘弹剂在眼前段穿通伤手术的应用.中国实用眼科杂志，1997，15：56-57．
2 刘晓，沙英虹.角膜穿孔伤伴外伤性白内障手术时机方法探讨.眼外伤职业眼病杂志，2006,28(1):2.
3 杨君．角膜穿孔伤性白内障人工晶体植入临床观察.眼外伤职业眼病杂志，2001，23(4)：417-418．
4 云波，施玉英，柴洁．儿童外伤性白内障手术特点及疗效分析.眼外伤职业眼病杂志,2003，25(7)：453-455．
5 张林学，蒋爱玲，钱达．晶体后囊破损及无后囊后房型人工晶体缝线固定术．中华眼科杂志，1993，29(1)：25-26． |
