硬核白内障冷超乳摘除加人工晶体植入术的临床观察

    【摘要】  目的 探讨Ⅳ级以上硬核白内障冷超声乳化（爆破模式）摘除加人工晶体植入术的临床疗效。方法 分别对我院2006年10月以来的Ⅳ级以上硬核白内障做冷超乳术和普通超乳术，并比较它们的临床效果。结果 两种手术均成功完成，在手术时间、手术并发症、术后视力上两组无显著差异，但在角膜水肿、切口灼伤、超声能量时间等方面，冷超乳组明显优于普通超乳组。结论 Ⅳ级以上硬核白内障冷超乳摘除加人工晶体植入术术后视力提高明显，无角膜损伤，是一种安全有效的手术方式。

    【关键词】  白内障；超声乳化白内障吸除术

    Clinical observation on hard nucleolus cataract treated with cold phacoemulsification plus IOL implantation

    ［Abstract］  Objective  To study the clinical effect of hard nucleolus cataract （above Ⅳ degree） treated with cold phacoemulsification （burst mode） plus IOL.Methods  From October 2006,hard nucleolus cataract （above Ⅳ degree） underwent cold phacoemulsification and common phacoemulsification in our hospital were retrospectively analyzed and the clinical effect was compared.Results  The two operation were all completed successfully.No significant difference in operative time,operation related complication,postoperative sight,but cold phacoemulsification was much better than common phacoemulsification in the way of cornea swelling,wound burning,ultrasound energy and time.Conclusion  After hard nucleolus cataract（above Ⅳ degree） treated with cold phacoemulsification plus IOL implantation,the sight of patients improved obviously with no cornea injury,which is a safety and effectively operative method.

    ［Key words］  cataract;phacoemulsification

    冷超声乳化技术通过细化超乳过程中的产热与散热分配比例，使超乳头工作中的温度降到34 ℃，因而对角膜切口的灼伤几乎为零，由此大大提高了超声乳化手术的安全性［1］。德阳市眼科医院自2006年10月开始，对Ⅳ级以上硬核白内障摘除加人工晶体植入术的患者，随机分成两组，分别做冷超声乳化（爆破模式）和普通超声乳化术，取得初步研究成果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  病例来源于2006年10月以来的我院门诊及住院的老年性白内障患者256例（260眼），男125例（127眼），女131例（133眼）；年龄68~95岁，平均78.9岁。患者均未合并角膜斑翳或白斑、青光眼、高度近视、糖尿病、高血压等疾病。依照LOCSⅡ系统对患者进行晶状体核硬度分级［2］，Ⅳ级192眼（73.8%），Ⅴ级68眼（26.2%）。按2∶1比例随机分成两组，冷超乳组170例（173眼），普通超乳组86例（87眼）。

    1.2  超声乳化仪及参数设置  冷超乳组用美国AMO公司Sovereign Compect超乳仪，使用白星模式，最大能量70%~80%，最大负压300 mm Hg，流量30/min，灌流液瓶高度105 cm，劈核完成后视情况能量可降至50％~60％。普通超乳组用意大利OPTIKON 2000 P4000超乳仪，最大能量80%~90%，最大负压180 mm Hg，流量28/min，灌流液瓶高度105 cm，劈核完成后视情况能量可降至60％~70％。

    1.3  手术方法  所有手术均由同一医师完成，两组患者术前术中滴用0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉，采用透明角膜缘切口3.2 mm，连续环形撕囊，水分离，水平刻槽，配合劈核器将核一分为二，抓住分开的核部劈成小块，然后用注吸方式清除残留皮质，切口扩大至5.5 mm，将普通硬性人工晶体植入囊袋内，吸出黏弹剂、平衡液维持前房，切口自闭不缝，给予氧氟沙星眼膏，术眼包扎。

    1.4  观察项目  手术时间：做角膜切口开始到人工晶体植入并吸出黏弹剂为止。手术并发症：术中后囊破裂、玻璃体溢出等。术后视力：术后1周时的裸眼视力，用国际标准视力表，用小数视力计算。角膜水肿：采用朱福景等［1］角膜水肿分级法，0级为完全清亮透明；1级为透过裂隙灯观察到的局部水肿，内弹力层无皱褶；2级为轻度弥漫雾状水肿，内弹力层有皱褶；3级为重度雾化水肿，虹膜结构看不清。切口情况：观察术中有无灼伤，术后切口有无渗漏。超声乳化时间：使用超声能量的时间，由超乳仪自动计算。

    1.5  统计学方法  采用u检验。

    2  结果

    2.1  手术时间  冷超乳组（173眼）手术时间为8~10 min，平均超声乳化时间（1.557±0.303）min。普通超乳组（87眼）手术时间为10~15 min，平均超声乳化时间（4.343±1.282）min。超声乳化时间经统计学处理，u=19.991>1.96,P<0.05,差异有统计学意义。

    2.2  手术并发症  两组患者术中均维持前房稳定，顺利完成手术。冷超乳组2眼（1.2%），普通超乳组2眼（2.3%）。术中发生后囊小范围破裂，前段玻璃体切割成功后行囊袋内人工晶体植入。经比较，差异无统计学意义。

    2.3  术后视力  冷超乳组：术后1周裸眼视力≥1.0者45眼（26.0%），0.9~0.5者90眼（52.0%），<0.5者38眼（22.0％）。普通超乳组：术后1周裸眼视力≥1.0者20眼（23.0%），0.9~0.5者43眼（49.4%），<0.5者24眼（27.6%）。经比较，差异无统计学意义。

    2.4  切口  术中切口轻微灼伤者，冷超乳组2眼，普通超乳组5眼，两组病例均未见切口渗漏。

    2.5  角膜水肿  冷超乳组（173眼）：术后第一天0级150眼（86.7%）；1级15眼（8.7%）；2级8眼（4.6%）。普通超乳组（87眼）：术后第一天0级20眼（23.0%）；1级40眼（46.0%）；2级27眼（31.0%）。3天左右角膜恢复透明。没有出现弥漫性水肿及角膜失代偿情况。经统计学处理，u=5.691>2.58，P<0.05，差异有统计学意义。

    3  讨论

    自1967年超声乳化仪问世以来［3］，经过近40年的改进提高，超声乳化白内障术的操作技巧、手术器械、超声乳化仪性能及人工晶体等方面得到突飞猛进的发展，已成为目前治疗白内障的主流技术［4］。它利用超声乳化探针高频率震动来完成，在整个操作过程中会产生大量的热量，从而引起角膜、手术切口边缘以及眼内组织的灼伤［5］。因此如何能安全有效地通过小切口摘除硬核白内障，并降低能量以减少切口的损伤，已成为眼科界关心的热点。前些年推出的激光乳化、涡流乳化、水波乳化等新技术，虽然均以降低能量、缩小切口摘除白内障为目的，但皆因技术欠稳定、手术效率低、硬晶状体核处理能力差等缺点而未予以推广［6］。近年来开发出来的新技术—冷超声乳化术，在超声晶体核过程中大大降低了超声能量及浪涌现象，减少了对正常组织尤其是角膜的损伤，操作时核的跟随性极好，湍流降低，切口完全密闭，但也提高了对术者的要求。

    通过本组资料，两组手术均顺利完成，4眼发生后囊小范围破裂，是因为患者角膜老年环严重，视野不清晰造成，但仍成功地将人工晶体植入囊袋内。冷超乳术操作方法虽然有所改进，但与普通超乳术仍相似，在同样熟练程度的情况下，每眼手术所需时间：冷超乳组8~10 min，普通超乳组10~15 min，无明显差异。为了探讨冷超乳术中切口灼伤、术后视力、角膜水肿情况，笔者从2006年10月开始使用冷超乳技术，并与普通超乳技术进行同期对照。从本组资料分析，两组患者术后1周裸眼视力情况分布一致，无统计学意义。乳化能量时间冷超乳组［（1.557±0.303）min］明显少于普通超乳组［（4.343±1.282）min］，差异有统计学意义。从切口灼伤、角膜水肿情况看，冷超乳组2眼（1.2％），普通超乳组5眼（5.7％）出现轻微切口灼伤；术后第一天出现1~2级角膜水肿冷超乳组23眼（13.3％），普通超乳组67眼（77.0％），有明显的统计学意义。

    综上所述，冷超乳在同等条件的白内障手术中，所用能量明显少于普通超乳，对切口及角膜组织损伤轻，充分体现了冷超声乳化仪的三大优点：（1）白星技术：白星技术无疑是冷超声乳化的核心技术，它仿效激光能量，有激光的高效和超声波的蚀刻能力，将极短暂的冷却周期精密调整到每个微爆破能量之间，以此达到降温的效果；（2）有非常灵敏的压力传感器，极大的前房稳固能力，可将负压设得更高，如300 mm Hg，它可更牢固地抓住核，切劈起来更方便稳固，由此可相对更多地利用机械手法碎核，更节省超声能量，对硬核白内障很有效；（3）可利用脚踏线性控制能量，在超声乳化档起始处即开始释放，随着脚踏板的逐渐向下，释放的能量也逐渐增加，在脚踏最低点处达到设定能量的最高值，并可自动间断呈脉冲式，从而较连续性模式节省能量，减少了热量的产生［5］。

    当然，冷超乳术治疗硬核白内障，对术者的要求极高，不仅要经过严格的技术培训，还要有大量的手术操作机会，并不是每一位术者均具备的，稍微不慎即有可能对患者产生终身损害，建议初学者不要尝试。笔者认为，对Ⅴ级以上白内障如黑内障、角膜情况较差，视野不清的患者，大可不必强求做超声乳化术，ECCE术也是治疗硬核白内障安全可靠的术式。

    在现有设备和已掌握的操作技术基础上，我院成功完成Ⅳ级以上硬核白内障摘除加人工晶体植入术260眼，并获得良好疗效，可见硬核白内障冷超乳摘除加人工晶体植入术是一种安全有效的手术方法，值得临床推广。

    【参考文献】

    1 朱福景，朱刚，吴航，等.冷超声乳化与传统白内障手术术后早期疗效的比较.眼科，2006，4：281-282.

    2 Chylack LT Jr,leske MC,McCarthy D,et al.Lens opacities classification system Ⅱ（LOCS Ⅱ）.Arch Ophthalmol,1989,107:991-997.

    3 Kelman CD.History of phacoemulsification.In:Agarwal S,Agarwal A,Sachdev MS,et al,eds.Phacoemulsification,Laser Cataract Surgery and Foldable IOLs.New Delhi:Jaypee Brothers,1998,1-8.

    4 刘奕志,蒋宇振，刘玉华，等.双手微小切口超声乳化白内障吸出术的初步临床报告.中华眼科杂志，2004，5：302-304.

    5 袁军，周尚昆，王骞，等.1.5 mm超声乳化切口植入人工晶体疗效观察.河南职工医学院学报，2006，2：24-25.

    6 周宏健，吴善君，张哲，等.冷超声乳化白内障吸出术临床分析.中国中医眼科杂志，2005，4：222-224.