使用基本药物：医院应发挥作用

　　基本药物是指最重要的、基本的、不可缺少的、满足人民所必需的药品。基本药物的定义弹性较大，将基本药物的概念融入本国国情，是每一个建立基本药物制度的国家面临的问题。

　　8月18日出台的《关于建立国家基本药物制度实施意见》，明确了政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。这是对基本药物使用范围作出了规定，即基层医疗卫生机构、公立医疗机构和其他医疗机构都应使用基本药物。我国公立医疗机构的技术和设备水平高于基层医疗卫生机构，其门诊就诊人数、住院人次也远多于基层。因此，从减轻患者医药费用负担的角度考虑，公立医疗机构在优先合理使用基本药物上应发挥更大的作用。

　　实施意见还要求政府举办的医疗机构使用的国家基本药物应进行招标采购，统一配送。这意味着政府举办的城市社区卫生服务机构和乡镇卫生院使用基本药物也要参加招标采购。基本药物招标采购可按《招标投标法》和《政府采购法》的有关规定，国家将出台基本药物采购配送指导意见文件，各地可根据上述法律的有关规定，结合本地实际进一步细化招标采购的具体管理办法，确保招标过程的公开、公平、公正，防止地方保护主义。同时，国家要完善基本药物国家储备制度，确保临床必需、不可替代、用量不确定、企业不常生产的基本药物的生产供应。

　　需要解释的一点是，国家基本药物是个专有概念。在制度建立初期，为兼顾各地用药差异和需求，允许各地基层医疗卫生机构配备使用按有关规定批准的非国家基本药物目录药品。

　　中国药学会副理事长李大魁：

　　基本药物制度利于医院药学发展

　　国家药物政策包括很多方面，基本药物是核心。在卫生保健制度比较完善的发达国家，往往没有独立的基本药物制度，而是把基本药物的理念和相关政策分散在医疗保险、医疗救助、医疗服务提供等相关政策之中。但是，基本药物制度的两大目标是清晰的，即提高基本药物的可及性，促进合理用药。

　　我国的基本药物经过30年的演变，积累了不少经验，特别是在药物遴选、治疗规范化管理等方面。国家多年来虽然没有建立系统配套的基本药物体系，但是基本药物的理念和以往的《国家基本药物目录》在指导药品定价、医疗保险待遇设计和临床用药上起到了重要的作用。  

　　避免医生“应选而不去选”的尴尬

　　基本药物制度涉及药品生产、流通、使用、报销、定价、合理使用等一系列问题。制订目录是最简单的，而其他一些配套政策的设计相对困难。另外，棘手的是假如配套政策不到位，医药不分等体制性、机制性障碍不破除，基本药物也可能面临医务人员“应选而不去选”的尴尬。因此，落实基本药物制度的核心在使用环节，即医疗机构和医务人员能不能合理使用基本药物。

　　促进合理用药一方面要从从技术层面加以引导。在遴选基本药物目录的同时，应由专家制定基本药物处方集，与基本药物目录同时颁布，指导基本药物的临床使用。还要加强对临床医生尤其是基层医医务人员的培训,使其能够合理使用基本药物。

　　另一方面是要进行公立医院的改革。需要改革现行的支付手段，探索医药费用的预付制，使得医生的收入与医疗结果有关，而不是与提供的医疗服务和药品数量有关，消除医生使用高价药品的经济动机。如果支付手段不改革，以药补医政策不改变，合理用药很难实现。

　　从国际经验来看，促进合理用药一定要提高医务人员对基本药物的认同和理解，还要加强监督。可以通过监督公示，以及经济方面的鼓励政策来实现。

　　医院药学将侧重在用药管理上

　　随着公立医院的改革试点，医疗服务监督力度的加大，集中采购仍将继续，医院药剂科在药品经营、评估方面的压力在减少。今后医院药师将转向合理用药全面管理上，包括品种、使用、监督和干预，甚至包括一个地区范围内每个病人的管理上。随着公众日益增加的医疗需求与基本医疗保障水平有限的矛盾的凸显，药品遴选需要的技术评估越来越普遍，也需要药师参与。另外，药师还要参与处方集、用药指导的编写。这是机会也是挑战，将有助于改变医院药学专业技术队伍的结构，提升药学人员的整体素质。

　　北京市人力资源和社会保障局医疗保险处调研员孙德尧：

　　深化改革控制药费过快增长

　　北京市目前已经建立了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗这三大支柱为支撑的医疗保险体系。加上公费医疗享受人员，北京1500万人都有了社会医疗保障，从制度上实现了全覆盖。

　　相对其他省市，北京市目前的基本医疗保险保障待遇比较高，但是管理难度也日益加大。截至今年6月底，全市共有定点医疗机构1751家，为广大参保人员就医提供了方便。但随着定点医疗机构的增加，给医疗保险管理带来了一定难度。今年已经查处了违规定点医疗机构10家，主要问题是冒名就医、替换诊疗项目和药品、挂名住院等。

　　近几年来，参保人员药品费用增长的趋势非常严峻。从2007年开始，门诊费用超过了住院费用。初步统计，门诊费用以每年超过20%的速度递增。在门诊费用中，药品所占比例在三级医院是76%，二级和一级医院占80%以上。如何合理使用药品，降低费用，也是医疗保险面临的重大课题。

　　药品费用的增长有刚性需求增加的原因，另外还有以药养医的问题。此外，医疗保险的付费机制也是一个重要原因。目前实行按项目付费，这在一定程度上导致了过度消费。

　　北京市下一步要通过深化管理改革，控制药品费用过快增长。第一，继续通过药品招标降低药品价格，同时也要探索建立药品价格、医疗服务谈判机制。第二，全面落实基本药物制度。北京市的相关部门正在抓紧制订落实国家基本药物制度的配套方案。我们计划把国家基本药物品种全部纳入我市基本医疗保险药品目录，并且全部按甲类药品管理。第三，加强对定点医疗机构药品使用的动态监控和管理，开展“知己建康”管理，同时加大对违规行为的处罚力度。第四，探索进行医疗保险付费机制的改革。今年将在两家医疗机构进行DRG（按病种付费）改革试点，为下一步在全市定点医疗机构全面实施积累经验。

　　观点集纳

　　在论坛上，来自北京地区各大医院的药剂科负责人就医院如何落实基本药物制度提出了如下观点—— 　　

　　药师没有处方权，具有处方权的医师在主导用药。医院都是通过药事委员会进行药事管理，具体放在药剂科落实。这次医改中的很多内容和药有关系，在医院内部进行体制的改革尤为必要。应该设立一个与医务处平级的药事处，实现职能和业务分离。 　　

　　基本药物差价率应该高于其他药品差价率，这样医院使用基本药物的积极性才能提高。　　

　　实行基本药物制度关键是医生规范用药。现在很多患者来了就点名要药，我们该怎样管理？现在医院大力推广临床路径，各病种都在设计临床路径，把药学服务作为其中的内容也能起到作用。　
　　不能简单地把医院用药管理理解成药剂科的事。医院用药管理是医疗机构整体管理的内容之一。在这个内容当中要加强药学、医政方面的管理协调，从而配合基本药物制度的实施。　　

　　我们都遇到过一些小品种或没有多少利润的品种买不到的情况。这些品种也是临床急需的。今后统一定价了，一些合资进口药品价格如果降到一定程度之后可能就没有利润了，会不会断药？这又会陷入有需求的患者得不到救命药的困境。 　　

　　医院对基本药物监控监管，进行动态点评，比例细化到科室，提供信息服务，这些都需要成本投入，由谁来负担？不能不考虑这个问题。  　　

　　我们医院对基本药物目录药品使用现状做了一个调查，基本药物品种比例是80%，但是金额非常小，是5%~10%。金额低的原因，应该是与三级医院所承担的医疗任务不同，所救治的对象不同，构成比以及所使用的药物组成不同是有关系的。 　　

　　过去更关注的是大医院的合理用药。目前医院的药剂师起的作用还是被动的，药剂师合理的建议也不一定被采纳。基本药物制度如何落实，需要各级医院领导层的重视。

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