作者：柳力敏
作者单位：(110001)中国辽宁省沈阳市，中国医科大学附属第一医院眼科
【摘要】 应用视网膜光凝术治疗视网膜静脉阻塞（RVO）所致的玻璃体积血，观察其保存视力、阻止病变发展为增殖性视网膜病变的临床效果。方法：选择RVO致玻璃体积血患者15例15眼，根据出血量多少决定光凝治疗时机，逐步完成全部阻塞区的激光治疗；术后观察视力、出血吸收及新生血管性青光眼消退等情况。结果：患者15例完成光凝时间历时1wk～6mo，光凝次数1～8次。14例玻璃体积血全部吸收，视力稳定或提高，达到临床治愈；1例发生反复出血，未愈；2例新生血管性青光眼消退。结论：对于适当病例，视网膜光凝术可有效治疗RVO所致玻璃体积血，并使已发生的继发性青光眼消退。
【关键词】 视网膜光凝 视网膜静脉阻塞 玻璃体积血
0引言
玻璃体积血（vitreous hemorrhage，VH）是临床中导致患者视力急剧下降的原因之一，具体发病原因比较复杂。对于中老年病例，排除糖尿病等其他全身性疾病后，缺血型视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是主要的发病原因。RVO可分为视网膜分支静脉阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）和视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）。有效的视网膜激光光凝治疗（retinal photocoagulation）是避免其进一步发展为增殖性视网膜病变和牵拉性视网膜脱离的主要手段[1,2]。本文对我院门诊光凝治疗的15例RVO致玻璃体积血患者的临床效果进行了总结。
1对象和方法
1.1对象
我院眼科门诊2005/2007年诊断为玻璃体积血患者15例15眼。所有患者询问眼部病史和全身病史，排除糖尿病、Eales病等可导致玻璃体积血的其它病因。双眼眼部检查包括：最佳矫正视力，裂隙灯显微镜下检查前房形态和虹膜表面状态，瞳孔散大后行直接和间接眼底镜检查眼底，测量眼压（intraocular pressure，IOP），眼部B型超声排除眼内占位性病变和视网膜脱离。无禁忌证者行眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography, FFA）。黄斑水肿均为OCT所证实。详细资料见表1。表1临床病例基础资料（略）
1.2方法
(1)嘱患者安静休息，枕高位，避免剧烈动作或屏气动作；(2)全身应用吸收剂：维生素C、芦丁片、碘化钾溶液或络合碘常规剂量口服；(3)每1～2wk复诊，部分患者积血量大且吸收缓慢则每2～4wk复诊，观察玻璃体积血吸收情况及眼底病情变化，随诊期间定期复查眼部B型超声观察有无视网膜脱离发生；(4)随诊期间一旦玻璃体积血有所吸收可观察眼底，根据眼底病变或FFA确诊为RVO，眼屈光间质允许行视网膜光凝术者，立即进行光凝，范围视RVO病变和屈光间质情况而定；（5）第一次视网膜光凝术后，继续定期复查，随着玻璃体积血逐渐吸收，逐步完成全部病变区的光凝。视网膜光凝术治疗：应用氪离子多波长激光治疗仪（美国，Coherent Omini；绿光521nm，黄光568nm，红光647nm）。术前复方托吡卡胺滴眼液散瞳（参天制药株式会社），安置眼底镜，瞄准可透见眼底病变区域进行光凝。光凝范围：CRVO行全视网膜光凝，BRVO行阻塞区域光凝。参数：首选绿光治疗，如无法穿透，改用黄光甚至红光；光斑大小200～400μm；曝光时间0.2～0.3s；光斑间隔1个光斑直径；能量200～400mW，以达到Ⅲ级光斑级别为宜[4]。第一次光凝后每2～4wk复诊，随着玻璃体积血逐渐吸收随时继续补充光凝，直至全部病变区域光凝结束。随后每3～6mo复诊，至病变完全控制稳定后，可延长复诊期限为6mo～1a。疗效标准：视网膜光凝术后末次复诊时，原有新生血管消退，玻璃体积血完全吸收，未再发生新的视网膜新生血管和玻璃体积血者为有效，否则为无效。
2结果
2.1患者就诊时情况
男8例，女7例，性别比例无差异。除外病例14年龄为23岁，其余为44～84岁，以中老年为主。除外病例14，其他病例均否认既往有已知眼底病变史，多次发生视力下降者亦无1例既往曾确诊为BRVO。其中首次发生玻璃体积血者9例，发生2次者1例（病例14），发生3次者1例（病例2，前后历时1a），发生5次者1例（病例4，前后历时2a），无自觉症状偶然发现者3例（病例3，5，8）。于我院首次就诊时最佳矫正视力CF/眼前～0.8，可朦胧查见眼底者13例，眼底完全不可见者2例。已发生新生血管性青光眼2例（病例12，14），其余13例眼压均正常。病例4、7就诊时因眼底窥不清，经休息及药物治疗3mo和6mo后，可查见眼底后确诊为BRVO。病例2，6就诊时眼底朦胧，FFA检查后确诊为BRVO。其中4例CRVO（26.7%）；3例下方半侧性BRVO（20.0%）；8例象限性BRVO（53.3%），颞上支5例，视乳头正上方者3例。
2.2激光治疗次数及时程
患者9例确诊后即可行视网膜光凝术，2例等待1wk，1例等待2wk，1例等待2mo，1例等待6mo。完成光凝时间历时1wk～6mo，光凝次数1～8次（表2）。表2 患者治疗时程及预后（略）注：视网膜光凝术（retinal photocoagulation，RP）
2.3治疗预后
视网膜光凝后14例玻璃体积血最终完全吸收，散瞳后下方周边眼底亦彻底透明，不留任何痕迹；1例因反复出血，玻璃体积血加重。其中发生5次玻璃体积血的病例，曾两次拒绝行玻璃体切除术，坚决等待激光治疗的机会并最终痊愈。光凝术后视网膜出血吸收，软性渗出、水肿消失,残留静脉白鞘、静脉白线等陈旧改变。患者视力提高者10例；不变者4例；下降者1例。总体有效14例（93.3%），无效1例（6.7%）。
3讨论
RVO的一大特征是形成视网膜毛细血管无灌注区，进而产生视网膜或视盘新生血管，导致反复玻璃体出血，致视力严重受损，最终因牵拉性视网膜脱离及新生血管性青光眼而使视力丧失[5]。文献报告，视网膜或视盘出现新生血管后，玻璃体出血发生率约50%[6]。视网膜光凝术是治疗RVO的有效方法，通过封闭毛细血管无灌注区和破坏新生血管，减少新生血管生长因子产生，防治新生血管所致的继发性损害[1,7,8]。本文对15例RVO所致玻璃体积血病例及时进行视网膜光凝术，结果表明对于未发生玻璃体增殖牵拉性损害者，激光治疗仍具有确切疗效，并且使其病变稳定，可终止进一步损害及病情反复。对于该部分病例激光治疗的特殊性在于，首先根据玻璃体混浊的程度决定激光治疗的时机。玻璃体混浊严重影响激光穿透者，先行药物保守治疗；治疗期间随时观察屈光间质改善状况，稍有缓解即随时进行光凝，能做多少即做多少，不断推进扩大光凝范围；而不是教条地按照常规的光凝程序。
CRVO急性期具有视网膜静脉迂曲、扩张,散布于各象限的视网膜出血,视盘边界不清、水肿等典型的临床表现，据此诊断并不困难[4]。本文病例表明,CRVO均为急性期病例,因有明显视力损害故不容易延误诊治。但是，如果患者发病初未明显影响视功能，使其疏漏诊治而病程较长，及至发生视网膜多处新生血管导致玻璃体积血才来就诊，严重者易导致临床诊断困难。本文中2例玻璃体积血病例是数月后待其部分吸收可见眼底后确诊；3例系体检或对侧眼病变就诊而偶然发现，其玻璃体积血主要位于下方。这些病例均为陈旧BRVO（占33.7%），分析其原因主要是由于病变位置距离黄斑区较远，初次发病时没有累及视力，未引起患者的注意，及至病变晚期发生新生血管并破裂出血、玻璃体积血导致视力急剧下降才来就诊。而且，这部分患者因为病变未累及黄斑区故光凝术后视力预后良好。
RVO从非缺血型转变为缺血型的转变率为5%～22%，时间为2～36mo。所以RVO的晚期病变及病情转变不容忽视[9]。缺血型BRVO没有得到及时治疗发展到晚期，发生新生血管破裂并出血，本文病例也印证了这一点，更因陈旧BRVO时间久、新生血管多而出血量大。如玻璃体积血长期不吸收，应行玻璃体切除术。但临床中部分病例未发生膜性增生和牵引时，积极采取保守治疗，及时补充区域性或象限性视网膜光凝术，亦可达到良好的治疗和视力效果，从而避免了行玻璃体切除术。
【参考文献】
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