诊疗项目方面要注意的问题：

　　常见的问题为：自立项目收费，靠项目收费，超实际服务量收费。

　　自立项目收费主要集中在个别医院，如口腔护理、尿道护理、传染病消毒这些费用，属于没有收费依据的项目。

　　靠项目收费就是没有报批，靠到已有收费范围里。比如房间床位消毒费，或者有项目向更高标准靠，如国产监护仪按进口收费、管道氧按照呼吸机给氧收费。

　　实际收费数量和应用数量无法进行对应。两种数量不一致时，只能按照实际数量进行给付。还有对计量单位掌握不准确出现一些问题，比如B超的单系统、多系统问题，CT核磁按部位计，中医针灸按部位计等，最高一天收费50人次。这些都是不符合物价规定收费依据的，所以不能支付。

　　医用耗材使用方面的问题：

　　一次性耗材是唯一没有实现准入管理的一部分，其性质更接近药品，由于没有明确的耗材使用范围及支付范围，目前实施的是排出制的管理办法。

　　一是已有文件明确不报销的耗材不支付，如保护伞、带膜支架。二是无医疗器械注册证，以及无物价合法收费途径的耗材不予支付。三是耗材项目不在基金支付范围以内的不予以考虑。医疗机构在使用新耗材前，要与医保部门进行沟通。

　　专家提醒，耗材方面自立项目收费是比较严重的问题。如留置针穿刺，深静脉置管等非换药项目收取敷药费;手术中收取一次性口罩、橡胶手套、手术衣的费用;监护仪收取电极片的费用等，这些医保基金都不能予以支付。

　　须兼顾供需双方利益

　　北京市医疗保险事务管理中心原主任贾方红认为，新的医保管理制度要兼顾供需双方利益。她说，目前医保管理的工作量大增，无论政府哪个部门主管医疗保障，在协调医疗服务供需双方利益时，容易出现代表供方利益忽视需方利益，或者代表需方利益忽视供方利益的利益失衡。在改革方法上，容易出现的矛盾是强调医疗卫生事业发展时忽视医疗费用高速增长，注重医疗费用平稳发展的时候又忽视了医疗卫生事业的发展。

　　由于我国医疗保险属于社会医疗保险的范畴，具有强制性的特性，医疗保险的经办具有垄断性的特点，医院缺乏平等对话权。此外，由于医保经办机构管理人员与供方需方的数量不相匹配，操作方式上具有粗放型的特点，医保往往以简单定额的方式对医院发生的费用进行管理，缺乏协商谈判机制，同时对医院检查方式不明晰，随意性较大。

　　贾方红认为，要解决这些问题，医保经办机构和医院要转变三个理念。其一，医院与医保经办机构之间是平等的民事主体关系，而非管理关系。其二，医保和医院是合作关系，不是斗争关系。其三，医疗保险重在如何合理保障医疗，减少浪费，提高资金的使用效率，而并非是为了基金结余控制费用。这三个观念必须转变，这样才能达成共识，才能把医疗保险工作做好。

　　中国医院协会会长曹荣桂对医疗机构提出了几点希望：

　　一是医院要加强与医保经办机构的沟通对话，如实反映在医保费用审核结算中出现的问题。医院作为医保政策执行者，所发生的医保费用都将在医院结算，医保费用的审核结算必将成为医保管理的重要问题，对医保核算中发生的问题，政府主管部门和医院要沟通交流，共同协商找出解决问题的办法。

　　二是医疗行为既要符合医疗保险政策的要求，又要满足病人的需求。他说，希望医保政策主管部门在制订费用审核结算标准时，广泛听取各方面的意见，听取医院、医保办的意见和价格主管部门的建议，使医保费用的审核结算标准要科学化、制度化、合理化，既严格规范，又有可操作性。

　　三是要严格纪律，不断提高医院的医保管理水平。医疗保险制度是民生工程，管好用好医保费用是义不容辞的责任。一些医院领导法律意识淡薄，法制观念不强，在医保管理中出现一些不良现象，对于这些侵害国家和人民财产的犯罪行为，中国医院协会呼吁国家司法部门给予惩罚。各级医疗机构的医保管理工作人员要积极主动向医院领导汇报工作，向医务人员宣传医保政策，使医保管理与质量管理、新技术开展、绩效管理相结合，使医保管理和医院管理走上健康和谐，可持续发展的道路。

　　来源：健康报

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