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3讨论
自从Trokel等[1]1983年首先介绍准分子激光切削术（photorefractive keratectomy, PRK）后，近十余年来，国内外诸多文献证实了PRK治疗近视的安全性、有效性、可预测性及稳定性。我院早期的研究也显示PRK治疗近视具有很高程度的精确性和安全性,在10.00D以内的近视中更显示了良好的预测性和稳定性。而远期疗效如何,一直是临床医生和患者所关注的问题。
PRK的有效性与安全性:PRK治疗的有效性以手术后裸眼视力为标准[6],有效性=术后裸眼视力/术前最佳矫正视力。从本组PRK术后10a的裸眼视力、最佳矫正视力、屈光度及其与术前比较结果,充分显示了PRK的远期有效性。高度近视组术后裸眼视力不如中度近视组及低度近视组,这与高度近视的病理性质、术前最佳矫正视力较差有关。最佳矫正视力下降的发生率、术后最佳矫正视力与术前最佳矫正视力的比值是衡量屈光手术安全性的最重要指标,本组术后10a最佳矫正视力达到或超过术前最佳矫正视力者,A、B、C三组依次为 98.1%、98.4%、92.2%,最佳矫正视力减退者均为下降一行（除2例3眼因并发白内障下降2行）,无1人有1级以上Haze。这充分显示了PRK的远期安全性。
PRK的预测性与稳定性:PRK的预测性以手术后眼屈光度作为判断标准。术后屈光度在预定矫正度±1.00D以内者，认为预测性强[6]。本组结果显示,近视度数低，预测性强；近视度数高，预测性差。PRK的预测性与近视度呈负相关关系(r= 0.43,P<0.01)。术后10a复诊时, 低度近视组92.5%均达到预期矫正度。PRK的稳定性是指手术后屈光状态稳定所需要的时间。PRK术后视力回退现象已有较多报道，与文献报道[78]相似，本组术后屈光度呈不同程度地回退,但近视度在6.00D以下者,屈光度在术后3mo即基本稳定;近视度在6.00D以上者,术后1a内屈光度回退较急,1a以后回退趋缓。结合文献和我们的观察,回退原因目前可以归列为以下几个方面:角膜上皮下雾状混浊(Haze)、角膜上皮增生、角膜上皮疾病、角膜厚增加、角膜膨胀作用和基质的重塑性、伤口愈合中的个体差异(年龄、性别)、皮质类固醇性高眼压和青光眼、皮质类固醇激素的不规则应用、激光机的能量不稳定。另外部分患者自身屈光度欠稳定也是术后视力回退的原因。还有，年龄相关的自然因素导致的屈光状态的改变也应考虑到[9]。
PRK的主要并发症:Haze是PRK的主要并发症。与其他的长期随访研究[1012]相似，本组资料显示中、低度近视中术后0～Ⅰ级Haze 占97.6%～100% ,而高度近视Ⅱ～ Ⅲ级Haze 发生率较高，术后10a中角膜Haze逐渐减轻，在术后10a没有1眼因Haze而表现明显的视力下降。我们发现Haze的发生与术前近视度及角膜切削深度有关。Braunstein 等[3]认为切削深度超过80μm者术后易产生明显的Haze,但我们观察到许多病例，其近视程度、角膜切削深度远比有严重Haze者大，而其角膜却一直保持清亮或仅有轻度浑浊，说明Haze 的发生与伤口愈合反应的个体差异有关。 本组资料显示术后1a Haze基本消退，Haze的等级在术后1a基本达到最低并且在随后的时间保持稳定。近年来，新的PRK改良术式及丝裂霉素C等抗代谢药物的使用可以进一步降低术后Haze的等级[13]。
皮质类固醇局部应用在预防和减少Haze及减少屈光回退方面的作用已被多数学者所认同[14]。皮质类固醇性高眼压的发生率与人群的易感性及所使用皮质类固醇的种类、用法、用量的不同有关。皮质类固醇性高眼压患者早期多无自觉症状，所以应强调术后随诊，定期测眼压，注意术后假性低眼压问题，发现高眼压时应及时调整皮质类固醇用量或加用降眼压药物，以免造成不可逆的视神经损害。
PRK术后的眩光是由于光线通过治疗区以外的角膜部分， 当瞳孔大于切削直径时， 近视模糊圆重叠在通过中央角膜成像造成的[10]。眩光及暗视力下降与瞳孔大小、切削区直径、切削区边缘陡度、角膜水肿及Haze 等因素有关[15]。本组的病例全部采用修边的方法进行手术，使光学切削区与非切削区之间有一平滑的过渡区。减少了切区边缘的陡度，从而有效地减少了眩光及暗视力减退的发生。
本研究结果表明，PRK治疗近视的安全性高，远期疗效肯定，其预测性及稳定性与近视程度呈负相关，治疗 6.00D以下近视具有良好的预期性与稳定性，Haze是PRK的主要问题，但远期影响并不大。同多年来许多学者已认识到的一样，我们可以看到PRK与其缺点（Haze和疼痛）相比，它的优点可能更大：角膜可切削余地大，余留角膜床更多，对眼球无吸引影响，无角膜瓣和上皮瓣并发症，术后像差小，受个人操作影响少，因此在控制Haze和疼痛的各种方法综合作用下，改良的PRK有东山再起的可能。所谓改良，是改进激光切削方式、冷切削技术和抗代谢药物的使用，及术后防止紫外线等[16]。随着PRK应用的日益广泛,临床及基础研究的不断深入,设备及技术的不断改良,其临床疗效及安全性将日益提高，合并症也逐渐减少。PRK及其改良技术将是手术矫治屈光不正的好方法。
【参考文献】
1 Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol1983;96(6):710715
2李泽宜,辜美山,刘晓辉,等.PRK治疗高度、超高度近视眼二年观察.临床眼科杂志1999;6:374376
3 Braunstein RE, Jain S, MeCally RL, et al. Objective measurement of corneal light seattering after excimer laser keratectomy. Ophthalmology1996;103(3):439443
4 Talley AR, Hardten DR, Sher NA, et al. Results of one year after using 193nm excimer laser for photorefractive keratectomy in mild to moderate myopia. Am J Ophthalmol1994;118(3):304311
5 Fantes FE, Hanna KD, Waring Go 6rd, et al. Wound healing after excimer laser keratomilensis(Photorefractive keratectomy) in monkeys. Arch Ophthalmol1990;108:665
6李镜海,肖瑛.近视手术治疗学.北京:人民卫生出版社2001:4663
7杨瑞明,郭海科,郭露萍,等. PRK术中角膜切削深度与Haze形成的关系.眼外伤职业眼病杂志2003;125(2):111113
8 Honda N, Hamada N, Amano S, et al. Fiveyear followup of photorefractive keratectomy for myopia. J Refract Surg2004;20:116120
9 Lee KE, Klein BE, Klein R, et al. Change in refraction over 10 years in adult population: the Beaver Dam Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci2002;43:25662571
10薛丽霞，张步远，刘力红，等.PRK治疗近视术后5年疗效分析.中国实用眼科杂志2002;20(7):557
11 Alió JL, Muftuoglu O, Ortiz D, et al. Tenyear followup of photorefractive keratectomy for myopia of less than 6 diopters. Am J Ophthalmol2008;145(1):2936
12 Kymionis GD, Bouzoukis D, Diakonis V, et al. Longterm results of thin corneas after refractive laser surgery. Am J Ophthalmol2007;144(2):181185
13 Seiler S, Andress H, Matthias D. Comp lications of myop iapho to refractive keratectomy with the excimer laser. Ophthalmology1994;101:153160
14 Netto MV, Mohan RR, Sinha S, et al. Effect of prophylactic and therapeutic mitomycin C on corneal poptosis, proliferation,haze, and keratocyte density. J Refract Surg2006;22:562574
15 Selser T, Wollensak J. Myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser :oneyear followup. Ophthalmology1991;98(8):11561163
16刘怡,赵宏伟,李飞,等.PRK与LASEK对人眼波前像差的影响.国际眼科杂志2008;8(5):969970 上一页 [1] [2] |
