作者：叶亲颖，黄燕，黄晓燕，王班伟 作者单位：广东省湛江市第二人民医院眼科，广东湛江 524003
【摘要】 目的：观察翼状胬肉逆行切除术联合应用丝裂霉素C及羊膜移植术治疗翼状胬肉的临床效果。方法：对26例30眼原发性翼状胬肉患者行逆行手术切除并联合应用丝裂霉素C及羊膜移植术治疗，术后7 d内每日以1%荧光素钠角膜上皮染色检查，观察上皮全部愈合时间；随访10～12个月，平均10.7个月，观察其复发率。结果：角膜创面上皮的平均修复时间为4.6 d，随访观察无1例复发。结论：翼状胬肉逆行切除联合应用丝裂霉素C及羊膜移植术可以促进角膜创面上皮的修复和降低术后复发率。
【关键词】 原发性翼状胬肉；丝裂霉素C；羊膜移植；角膜创面上皮修复；复发率
翼状胬肉影响患者的视力，翼状胬肉的治疗目前以手术切除为主，但行传统的单纯切除或巩膜暴露法切除术后复发率较高。复发率一般为30%～50%，高者可达89%［１］。本文根据羊膜的生物学特性和丝裂霉素C的药理特性，采用逆行手术切除联合应用丝裂霉素C及羊膜移植术来治疗原发性翼状胬肉患者26例30眼，取得满意效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料本组26例30眼，男11例，女15例，年龄在48～71岁，平均年龄57.9岁；单眼发病22例，双眼发病4例。所有患者的翼状胬肉头部均入侵角膜3 mm以上。
1.2 羊膜的制备与保存取孕妇剖腹产后获得的胎盘（产前血清学检查排除乙型、丙型肝炎病毒、梅毒及爱滋病病毒感染），在无菌操作下，洗净胎盘上的血迹及污物，在羊膜与绒毛膜之间钝性分离，将获得的羊膜用含有50 mg/L青霉素、50 mg/L 链霉素、2.5 mg/L二性霉素和100 mg/L新霉素的平衡盐溶液浸泡20 min，取出后上皮面朝上，平铺于含0.45 μm微孔的硝酸纤维滤纸上，并剪成4 cm×3 cm大小，卷成筒状，丝线绑紧，放入100%纯甘油瓶中，于4℃冰箱保存。24 h后，在无菌操作条件下，再移至另一个100%纯甘油瓶中，继续4℃冰箱保存。使用时，用大量生理盐水冲去羊膜上甘油，再放入含有2000 U/mL庆大霉素平衡盐溶液中复水20 min后再使用。
1.3 方法在手术显微镜下，先用2%普鲁卡因行胬肉头、颈、体部浸润麻醉，约沿角巩缘剪断胬肉颈部，将胬肉体从巩膜面上、结膜下分离出来，剪除，并把增生之结膜下组织剪除，止血，然后于巩膜创面上、结膜下放入一片浸有0.2 g／Ｌ丝裂霉素C的小棉片，3 min后，弃丢小棉片，用50mL左右的生理盐水冲洗伤口及结膜囊。有齿镊夹持胬肉头部，剃须刀片改制成的小尖刀沿胬肉头部约0.5 mm划开一浅界，深达前弹力层，由此界开始作一极薄的角膜浅层剖开，连同胬肉头部直分离至角膜缘并切除，把角巩缘处增生之组织切除。把巩膜创面上结膜组织剪除约4 mm×5 mm范围，露出巩膜创面，取一片与巩膜暴露面积约相等的羊膜覆盖其上，超过角膜缘约1 mm，10～0号尼龙线把游离结膜缘、羊膜连带线层巩膜酌情缝合5～8针，术毕涂典必殊眼膏，单眼加压包扎，每日换药，加压包扎约3 d后开放滴典必殊眼液，2周拆除结膜缝线。
2 结果
26例30眼除术后轻度刺激症状在2～3 d后消失外，无一眼出现感染。术后7 d内，羊膜出现较为明显水肿，尔后水肿渐消失而变得透明，可见巩膜血管，所有移植的羊膜没有出现排斥反应（其中2眼结膜下有一小片状出血，10 d后渐消失；6眼术后视力比术前提高2行，其余病例保持术前视力）。用1%荧光素钠角膜创面上皮染色检查，角膜创面修复时间3～5 d，平均4.6 d，其中2眼3 d修复，8眼4 d修复，20眼5 d修复。全部患者未发现浅层点状角膜炎、角膜溃疡、巩膜溃疡、虹膜炎、继发性青光眼、白内障等并发症。随访观察10～12个月，平均10.7个月，无1例复发。
3 讨论
翼状胬肉的发生与发展可能与紫外线照射损害角膜缘干细胞、气候干燥、接触风尘有一定关系［2］。它的病理基础是局部结膜纤维血管组织增生侵及角膜引起上皮、前弹力层甚至基质层变性、混浊［3］。手术的创伤和术后的炎症反应可激惹成纤维细胞和血管细胞活化以及细胞外基质蛋白的沉积，导致纤维血管组织形成而令胬肉复发［4］。羊膜是人体最厚的基底膜，约0.02～0.5 mm，电子显微镜下，它可分为5层：上皮细胞层、基底膜、致密层、纤维母细胞层和海绵层，它光滑，无血管、神经、淋巴，有一定弹性。羊膜植于裸露的巩膜创面上，提供了一个含有基底膜和基质成份的胶质支架，周边健康正常的结膜上皮细胞可在其上分化、移行，还可提供一个有利于角膜缘干细胞增殖、分化的微环境；羊膜基质中含有多种蛋白酶抑制剂，不但能抑制胬肉成纤维细胞分化，并能促进角膜缘干细胞增殖、分化，有利于角膜上皮细胞的生长、移行及防止其凋亡，且具有抗纤维化和抗新生血管形成等功能［5］；同时，羊膜还含有丰富的溶解酶、裂解体和补体［6］，可以拟制炎症反应和减轻术后痛楚。因此，羊膜移植可以促进翼状胬肉术后的角膜创面上皮修复、降低术后复发率和减轻术后炎症反应。丝裂霉素C是一种抗代谢药，是从簇生链真菌中分离出来的一种抗生素类抗肿瘤药物，其可通过形成细胞DNA双链间的交联而抑制DNA、细胞RNA及蛋白质的合成而抑制成纤维细胞的增生，从而达到降低翼状胬肉术后的复发。但它亦可引起许多眼部的并发症，如：角膜、结膜上皮持续性缺损，结膜伤口愈合延迟或伤口裂开，结膜肉芽肿，浅层点状角膜炎，角膜溃疡甚至穿孔，巩膜变薄甚至溃疡、穿孔，巩膜钙化，虹膜炎，白内障，继发性青光眼等［7］。大量研究表明，翼状胬肉切除术中一次应用丝裂霉素C可以明显减少术后复发率，同时无明显副作用［7］。丝裂霉素C的应用会否带来眼部并发症，要看术中使用的质量浓度及局部接触的时间，一般认为，0.1～0.4 g／Ｌ的质量浓度，3～5 min的接触时间，既能防止胬肉复发又不致于引起眼部并发症，至少不会引起严重并发症，本文资料使用的质量浓度为0.2 g/L，局部接触时间为3 min，无一例出现眼部并发症。再者，丝裂霉素C在刮除上皮的角膜组织中更明显抑制上皮细胞的增殖，延迟角膜创面的上皮修复，且增加角膜基质混浊、新生血管形成的机率。本文资料所采用的手术方法为逆行切除，即先切除胬肉体，再一次性局部使用丝裂霉素C，最后才把胬肉头部切除，在切除胬肉头部之前，用生理盐水把留于眼表的丝裂霉素C彻底冲洗至净，这样，可以防止丝裂霉素C接触己被刮除的上皮的角膜创面从而减少甚至杜绝角膜上皮持续缺损、角膜溃疡等并发症；另外，在巩膜创面直至角巩膜缘覆盖一层羊膜，既能促进角、结膜上皮化，抑制瘢痕及新生血管的形成，又能保护裸露的巩膜创面，防止出现巩膜钙化、巩膜溃疡等并发症，还能减轻患者因巩膜裸露而致术后痛楚。翼状胬肉逆行切除联合应用丝裂霉素C及羊膜移植术既可以充分发挥羊膜与丝裂霉素C协同抑制成纤维细胞增生，从而降低术后复发率的作用；又可以减少丝裂霉素C对眼部的毒性作用，更可促进术后角膜、结膜伤口的愈合，减少术后并发症和减轻术后痛苦。羊膜上皮细胞不表达MHC抗原，术后极少出现排斥反应［8］，而且其来源丰富，取材和保存简便；丝裂霉素C在临床使用广泛，价格便宜。因此，联合应用丝裂霉素C及羊膜移植术治疗翼状胬肉是一种有效的、值得推广的术式。
【参考文献】
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［6］周宏健，林赛萍，伍光辉,等. 低温保存羊膜联合带干细胞与角膜板层移植治疗眼化学伤临床观察［J］.中国实用眼科杂志,2003,21(10):739.
［7］李建民，张铁民，周亮. 丝裂霉素C在翼状胬肉手术中的应用［J］.中国实用眼科杂志,1997,15(6):329330.
［8］Matthews RN. Human tissue response to amnion alonraft［J］.Lancet,1998, 8254:10031005. |
