【摘要】 近年来，随着眼表疾病和溢泪相关疾病的研究进展，功能性溢泪开始受到人们的重视，我们综述了功能性溢泪的病因学和发病机制、治疗和预后及目前存在的尚待解决问题。
【关键词】 功能性溢泪；研究现状；文献综述
Current research situation of functional epiphora XueLian Ma, Hai Tao Department of Ophthalmology, Armed Police General Hospital, Beijing 100039, ChinaAbstract In recent years, with the advance in the study of ocular surface diseases and related diseases of epiphora, functional epiphora began to attract peoples attention. This article summarizes the etiology, pathogenesis, treatment, prognosis, and the existing problems of functional epiphora KEYWORDS: functional epiphora; current research situation; review0引言 功能性溢泪（functional epiphora，FE）是泪道阻塞性溢泪之外的另一种因泪液导流系统的异常引起的溢泪。近年来，随着眼表疾病和溢泪相关性疾病的研究进展[1]，功能性溢泪开始受到人们的重视，很多学者对功能性溢泪进行了研究，并取得了较大进展[2,3]。我们就功能性溢泪的定义、病因和发病机制、治疗和预后及目前存在的尚待解决问题作一扼要综述。 1功能性溢泪的定义 关于功能性溢泪的定义，目前国内外还不统一。国外关于功能性溢泪的定义有多种：2001年Mombaerts等[4]将有溢泪症状但泪道系统没有解剖学上的阻塞的情况称为功能性泪道阻塞（functional lacrimal drainage obstruction），但还没有明确地对功能性溢泪进行定义。2003年Karl等指出功能性溢泪在先前的文献中没有被很好的定义，他们认为功能性溢泪是指有溢泪症状而泪道冲洗通畅，并排除泪液分泌过多或眼睑位置异常[5]。2004年Cuthbertson等[6]指出功能性鼻泪管阻塞常常用于描述有泪溢症状但泪道冲洗部分或完全通畅的患者。使用这个定义暗含着排除了泪液的高分泌和眼睑异常，以及邻近鼻泪管的泪道系统包括泪小点狭窄和泪小管阻塞。2005年Efstathios等[7]指出功能性溢泪的定义是无结膜和眼睑形态异常，鼻泪管冲洗通畅，无解剖上的狭窄的情况下的溢泪。2005年Emma等指出可用功能性溢泪描述加压冲洗泪道鼻泪管是通畅的，但泪道引流荧光素不充分的一类情况[8]。目前我国医学院校教材《眼科学》第7版提到相当多的成人溢泪并无明显的泪道阻塞，泪道冲洗通畅，溢泪为功能性滞留所致，主要原因是眼轮匝肌松弛，泪道泵作用减弱或消失，泪液排出障碍出现溢泪，此为功能性溢泪[9]。七年制《眼科学》教科书对于功能性溢泪的定义是：泪道冲洗通畅而且无泪点位置异常的溢泪为功能性溢泪，主要是泪囊周围轮匝肌的泪泵功能失调所致[10]。八年制《眼科学》教科书没有提到功能性溢泪，而把泪道没有器质性阻塞的泪液引流不畅，即泪道冲洗通畅而有溢泪的情况定义为泪道功能不全，包括泪点外翻，不能与泪湖接触和眼轮匝肌松弛致泪液泵作用减弱或消失及鼻泪管瓣膜功能不全引起的泪液引流障碍[11]。2005年李凤鸣主编的《中华眼科学》第2版中泪道功能不全是指没有器质性阻塞的泪液引流不畅，即冲洗泪道通畅而有溢泪的情况，主要是泪液的引流功能即泪泵作用不全所致，多见于眼轮匝肌麻痹或疾病、年老而松弛，使泪泵功能被破坏，虽然泪道通畅，也不能正常的将泪液引流至鼻腔，故称为“无张力性溢泪”或“功能性溢泪”，包括泪点功能不全，泪囊功能不全和鼻泪管瓣膜功能不全[12]。综合国内外文献，目前对功能性溢泪的定义可概括为广义和狭义两种：广义的功能性溢泪是指在泪道通畅无器质性阻塞或狭窄的情况下的溢泪包括结膜、泪点及眼睑等其它异常引起的溢泪。狭义的功能性溢泪只是指泪囊周围轮匝肌松弛泪泵功能不全所致的溢泪，排除了结膜、泪点及眼睑等其它异常引起的溢泪。目前的文献报道多采用广义的功能性溢泪。
2功能性溢泪的病因及发病机制
近年来，文献报道广义的功能性溢泪的病因主要包括泪道泵功能不全、球结膜松弛症、泪阜肥大、下眼睑松弛、泪点和眼睑位置异常及鼻炎等。
2.1泪液泵功能不全 2005年Efstathios[7]报道了泪道泵功能不全导致功能性泪溢。2005年Narayanan叙述了泪道泵的功能，泪液通过一个主动的和被动的机制把泪液引流入泪小管和鼻泪管，每次眨眼时泪道泵主动把泪液吸入泪囊。轮匝肌的收缩牵拉下泪小点，使其靠近泪囊的壶腹部并使泪囊壁向外侧移位，泪囊此时呈负压状态。这样就把泪液从泪小管吸入到泪囊。所以泪道泵功能不全时，泪液就不能正常的被吸入泪囊，泪液排除减少就会导致溢泪[13]。2007年Guercio等[14]报道了泪道泵功能衰竭导致溢泪，指出泪道泵功能不全导致溢泪的原因是减少了泪道系统的引流。
2.2球结膜松弛症 1986年Liu[15]完整地报告了有关结膜松弛造成溢泪的机制及治疗方法,国内张兴儒等[16]，1999年国内首先报道了结膜松弛造成溢泪的临床观察，2001年报告结膜松弛是引起功能性溢泪的主要原因之一，手术切除松弛的结膜有效，并指出结膜松弛症造成溢泪的原因：（1）松弛结膜机械性阻碍了泪液的流向；（2）松弛结膜直接阻塞了下泪小管开口处[17]。
2.3泪阜肥大 2001年Mombaerts等[4]认为泪阜在泪液引流中起重要作用。他们发现功能性溢泪的患者大部分有肥大的泪阜。泪阜体积变大(包括老年性泪阜肥大和泪阜肿物)是造成功能性溢泪的原因之一，其影响泪液引流的机制,有如下3种：（1）增大的泪阜阻塞了下泪小点；（2）增大的泪阜将泪点推离了眼球；（3）增大的泪阜导致眼表内眦区域的泪膜不稳定。国内刘艳等[18]指出泪阜肥大致溢泪的机制可能如下：（1）增大的泪阜组织遮挡了泪小点，影响瞬目过程中泪道系统负压的形成，从而影响泪液的排出口；（2）增大的泪阜组织使下泪小点离开眼球，使下泪小点轻度外翻，影响泪液进入泪道致溢泪；（3）增大的泪阜使泪液滞留于睑外翻处，影响泪液在泪湖的收集。还一些存在泪阜肥大，但无溢泪症状的患者，考虑这类患者可能同时并存泪液分泌减少。2004年杨媛等[19]指出泪阜肥大是引起功能性溢泪的解剖因素之一。当临床上遇到溢泪患者排除了泪液分泌过多及泪道结构阻塞的原因后，应该考虑到泪阜的因素。
2.4下眼睑松弛 下眼睑松驰作为溢泪的原因早已达成共识。Liu等[20]1983年提出松弛的眼睑导致溢泪的原因及其相互作用。2005年Efstathios[7]报道了用闪烁定量法评估下眼睑松弛导致的功能性溢泪，并指出下眼睑松弛导致功能性溢泪的原因是直接造成了泪道泵功能的不全。
2.5泪点及眼睑位置异常 2005年Narayanan等[13]报道下眼睑位置异常是泪道泵功能正常患者溢泪的一个重要原因。外眦角正常在内眦角水平之上，随着年龄的增长而下降，外眦韧带逐渐松弛，眼睑逐渐延长。下方缩肌腱的断裂先从内眦开始，再逐渐到外眦。这造成的睑外翻将会严重的影响眼泪的流出方向，眼睑松弛和睑外翻还会造成角膜的刺激从而造成泪液的高分泌。
2.6鼻炎 2005年Emma等报道鼻炎是功能性溢泪的一个原因，鼻炎造成鼻黏膜的水肿，从而使鼻泪管开口的阻力增加而导致功能性溢泪[8]。2003年Annamalai等[21]做了双盲对照研究显示后天性溢泪和鼻炎有关系。
3功能性溢泪的治疗
目前，功能性溢泪治疗困难，而且对于功能性溢泪的治疗并未达成一致，主要是针对不同的病因进行治疗。
3.1泪道泵功能不全的治疗及预后 1994年Conway[22]的一次调查中，调查了138例功能性泪道阻塞患者的治疗情况， 41%的术者采用泪囊鼻腔吻合术治疗泪道泵功能不全所致的功能性溢泪 。2003年Karl等报道泪腺注射肉毒素A治疗功能性溢泪。方法是在局部麻醉下将肉毒素（Allergan生产的，2.5～5U）加入0.1～0.2mL的生理盐水通过结膜面注射到睑部泪腺。结果参加研究者有14例，其中11例随访13wk后8例溢泪症状改善[5]。最近研究显示功能性鼻泪管阻塞的患者做外路的或内窥镜下的泪囊鼻腔吻合术效果良好，O’Donnell等[23]观察功能性鼻泪管阻塞的患者做外路的泪囊鼻腔吻合术的成功率，他们研究了51例患者，48例（94%）溢泪症状改善甚至完全消失。Zaidy等[24]对比了内窥镜下泪囊鼻腔吻合和外路的泪囊鼻腔吻合治疗功能性鼻泪管阻塞的效果。共21例患者进行内窥镜下的泪囊鼻腔吻合术，25例进行外路的泪囊鼻腔吻合术，均进行了泪小管插管术。内窥镜组85.7%的患者6mo症状改善，外路组100%改善。一个相似的研究对比内窥镜下泪囊鼻腔吻合术和内窥镜下激光手术。功能性鼻泪管阻塞的患者进行内窥镜下泪囊鼻腔吻合术9/11(82%)症状改善或完全治愈，激光组5/7(71%)症状改善或完全治愈[25]。Delaney等[26]使用了一个不同的名词：后天的部分鼻泪管阻塞，去描述基本相同的情况。结果来自50例进行手术的患者。进行外路泪囊鼻腔吻合术的成功率高，90%的患者客观上得到改善，84%的患者拔管后主观上得到改善。2007年Guercio等[14]报道对于泪道泵功能不全的治疗是有一些争议的，泪囊鼻腔吻合术的成功率是50%～94%[23，27],下眼睑紧缩术的成功率是84%～91％[2830]。尽管研究已显示对于下眼睑松弛的患者做下眼睑紧缩术对于缓解大部分患者的流泪症状是非常有效的，还有一些专家建议做泪囊鼻腔吻合术[2730]。当怀疑功能性鼻泪管阻塞和泪道泵功能不全的患者诊断和治疗困难，大部分眼科学家推荐用泪囊鼻腔吻合术进行治疗[23]。泪囊鼻腔吻合术后，没有明显鼻泪管阻塞的患者流泪的症状也能减轻。这可能是由于泪囊鼻腔吻合术一定程度上解决了轻微的鼻泪管阻塞或改善了泪道的功能。眼睑松弛通常通过睑板带状切除术治疗，这种手术也通常用于使眼睑恢复正位，纠正睑外翻。眼睑紧缩术和睑板带状切除术可以直接提高泪道泵功能，治疗泪道泵功能不全引起的继发性溢泪[29]。通过紧缩眼睑，轮匝肌能够更有效的作用在眼睑的闭合和推动泪液朝向泪小点流动。眼睑紧缩术也能增加泪囊壁的牵拉力，创造压力差有助于眼泪进入泪囊。Sahlin等[27]对25例泪道通畅的患者进行泪囊鼻腔吻合术的结果进行回顾性分析， 60%患者术后症状改善，手术的成功率是50%。客观试验显示有3/4泪道容量正常的患者仍然有溢泪症状，表明出现症状可能还有其它原因。
3.2球结膜松弛症所致溢泪的治疗 结膜松弛症所致溢泪的治疗主要根据症状。症状不明显的结膜松弛症无需治疗。如果症状较为严重，可以给予人工泪液制剂、润滑剂和皮质类固醇或抗组胺药物，如果上述方法无效，可以考虑手术治疗。1984 年Stephen 等提出了有关结膜松弛的手术方法。1986年Liu[15]才完整地报告了有关结膜松弛造成溢泪的治疗方法。国内张兴儒等[16]对于球结膜松弛的治疗进行了一系列报道：1999 年报告12例结膜松弛症溢泪患者均进行松弛部结膜新月形切除术,手术切除松弛结膜后,总有效率达79.1 %。2004年报道了147例结膜松弛症患者分别采用了5种手术方法：松弛部结膜新月形切除术、结膜缝线固定术、结膜缘结膜梯形切除术、结膜切除羊膜移植术和眼轮匝肌移位缩短术。不同的手术方法适用于不同的患者，松弛部结膜新月形切除术是最常用术式。手术治疗结膜松弛症的远期疗效是良好的[31]。
3.3泪阜肥大所致溢泪的治疗 国外,2001年Mombaerts等[4]报道了肥大泪阜部分切除治疗功能性溢泪。表面麻醉后，美蓝标明拟切除的泪阜组织，沿美蓝标志线切除泪阜组织，下方偏向穹隆部，并环行保留距泪阜边缘2mm范围的泪阜组织，切口以80丝线缝合，随访12.7mo。88例功能性溢泪的患者进行了肥大泪阜部分切除术，结果患者溢泪症状缓解的占77%，其中完全缓解的占33%，有显著缓解的占44%，23%的患者流泪症状无缓解[4]。国内刘艳等[18]报道了部分泪阜切除术治疗伴泪阜肥厚溢泪的疗效观察, 结果86例伴泪阜组织肥厚溢泪眼，实行部分泪阜切除术，随访86例，均随访5mo～3a，平均12.7mo，患者中65例(75.6%)有效，其中溢泪消失29例(33.7%)；明显减轻36例(41.9%)；20例(24.4%)症状无改善；术后2mo无症状恶化眼。2004年杨媛等[19]报道了肥大泪阜部分切除术治疗功能性溢泪，共9例11眼，结果：行部分泪阜切除术后，有7例8眼患者溢泪症状改善，其中包括4例5眼彻底治愈，3例3眼症状明显改善；剩余2例3眼患者无改善。
3.4下眼睑松弛所致的溢泪的治疗 1978年Hurwitz[30]报道采用各种手术方法治疗眼睑松弛引起的溢泪，而且已经意识到手术方法的选择取决于显著松弛是位于内眦、外眦还是中间。1979年Hill[32]提出外眦韧带紧缩术治疗眼睑松弛引起的溢泪，17例患者术后溢泪症状均有不同程度的减少。自从Anderson等[33]在1979年描述了睑板的带状切除术，它已经成为治疗外眦松弛的手术选择。2002年Kielhorn和Rowson报道了75例进行眼睑外眦带状切除术，随访至少6mo，其中溢泪症状完全缓解或显著缓解的占47%，溢泪症状进一步减少的占37%[28]。2004年Vick等[29]报道21例34眼患者进行眼睑带状切除术治疗功能性溢泪，完全缓解的占41%，部分缓解占50%。2005年Narayanan等[13]报道了眼睑紧缩术对于缓解眼睑松弛患者的溢泪有效但不持久。回顾了49例75眼患者有眼睑松弛而没有鼻泪管阻塞，均进行了下眼睑紧缩术。随访16.9mo，溢泪症状完全缓解的47眼（62.6%），1mo时为53眼（70.6%），部分缓解没有复发的6眼（8%），7眼(14.6%)完全缓解和5眼（6.7%）部分缓解在随访过程中有复发。
3.5泪点及眼睑位置异常所致溢泪的治疗 首先是病因治疗，消除引起眼睑痉挛或麻痹的因素，其目的是使泪点恢复到正常位置。为了防止眼球干燥，保护角膜，可经常在结膜囊内涂以抗生素眼膏。对于瘢痕性睑外翻，需进行手术矫正。对于经过病因治疗无效的痉挛性或麻痹性睑外翻，亦可施行手术。
3.6鼻炎所致功能性溢泪的治疗 2005年Emma报道继发于鼻炎的功能性溢泪能通过皮质类固醇类药物喷鼻治愈[8]，当怀疑是由于鼻炎造成的溢泪时，需请耳鼻喉科医生会诊协助诊治。
4目前存在的尚待解决的问题
目前功能性溢泪的定义不统一，需要统一认识，统一定义。功能性溢泪的病因及发病机制还未完全明确，更多的病因还需进一步探索。功能性溢泪的流行病学资料缺乏，大规模、多中心的流行病学调查有待进行。功能性溢泪的诊断标准有待制定。功能性溢泪的治疗方法还在探索阶段，采取的治疗方法还不统一，还有待于统一和规范。功能性溢泪的疗效评价标准还有待制定，较大规模的循证医学的研究有待进行。
5小结
总之，近年来，功能性溢泪的定义、病因、发病机制、治疗方法等方面均取得较大进展。随着眼表疾病和溢泪相关疾病研究的深入，功能性溢泪将进一步受到人们的重视，功能性溢泪的病因和发病机制会逐渐被大家发现和认识，功能性溢泪的治疗也会上一个新台阶。展望未来，功能性溢泪的研究将取得更大的进展。
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