【关键词】 大龄;弱视;综合疗法
弱视是儿童视觉发育过程中的一种功能性眼病，严重地影响患儿的视觉及身心健康，如能早期发现及时正确治疗可以治愈。多数学者认为6岁之前开始治疗效果最佳，10岁以后效果相对较差。据资料我们将10岁以后发现的弱视定为大龄儿童，而大龄儿童弱视治疗比较困难。笔者自2005年12月—2008年12月采用综合疗法治疗大龄儿童弱视，收到满意的疗效。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 一般资料 我院门诊大龄弱视儿童45例，59只眼，男25例，女20例。年龄最小10岁，最大16岁，平均年龄12.5岁。屈光不正性弱视30眼(59.32%)屈光参差性弱视(含单眼弱视)24眼(40.68%)斜视性弱视5眼(8.47%)，中心注视者41眼(69.49%)，旁中心注视者18眼(30.51%)。
1.2 弱视科普知识教育 我院每周日上午将患儿及家长集中在我院弱视治疗中心进行科教，讲述弱视的基本概念、分类、程度分级、检查方法及诊断标准、治疗方法，定期普查等简单易懂的内容。目的是使家长患儿充分理解该病对患儿的危害、治疗迫切性，启发不放弃提高治疗信心，同时密切医患关系以提高疗效。
1.3 配戴矫正眼镜 所有的患儿均由专科医师(弱视治疗小组)做眼科常规检查，部分做同视机及视觉电生理检查，睫状肌麻痹剂(1%阿托品眼膏适量日3次连续3天点眼)，电脑及检影验光待调节恢复后(3周)配镜，最佳矫正视力≤0.8，无器质性病变诊断为弱视[1]。
1.4 严格遮盖疗法 对单眼弱视者，严格遮盖(只要用眼即遮盖)，1周后复查视力，健眼视力无下降，1个月视力仍不下降，继续按原计划遮盖。3个月至半年复查，至弱视眼视力提高大于3行以上重新验光配镜。双眼屈光参差性弱视，双眼视力差大于2～3行，据病情按比例遮盖优势眼7∶1;14∶1不等。复查据视力变化调整遮盖时间比例。视力提高大于3行以上重新验光配镜。治疗过程中无1例遮盖性弱视。
1.5 各类增视仪器训练 我院使用中山眼科研制的RGB弱视综合治疗仪B14型，上海迪康医学生物技术有限公司生产的DV100视觉诱发电位系统图形刺激器，苏州医疗器械总厂产同视机训练。据患儿不同弱视类型及程度选择不同的治疗仪。
(1)旁中心注视者选用后像增视训练、海丁格刷、红色或多色滤光胶片训练，待转为中心性注视后再按中心注视训练即视觉刺激(CAM)及等级精细视力，对比敏感度训练。
(2)屈光参差(含单眼弱视)，中重度需加强劣势眼训练，训练时可延长每次30min，并加等级精细视力，对比敏感度训练。
(3)双眼视力接近平衡，矫正视力达0.8以上者，选用同视机进行同时视、融合视及立体视训练。
2 结果
本文疗效评价标准，按中华医学会全国儿童弱视防治组[1]，所有患儿治疗时间均在1～3年以上，45例59眼，其中治愈(基本治愈加治愈之和)，41眼(69.50%)，进步14眼(23.73%)，无效4眼(6.78%)，总有效率达93.22%。见表1。
屈光不正性弱视与屈光参差性弱视疗效比较差异无显著性(P>0.05)。与斜视性弱视未做统计学处理因数量不足。总有效率93.22%。见表2。表1 弱视类型与疗效关系表2 弱视类型与疗效关系
3 讨论
据报道,Epka：20世纪90年代中期之前，基于在8～10岁时视觉发育敏感期已过去的理论，一旦弱视儿童年龄10岁以后大多数学者倾向于不再尝试弱视治疗[2]，然而该学者对7～12岁和13～17岁。大龄弱视儿童采用相同的治疗方法，疗效两者无差异，提示人类视觉发育敏感期决不仅限于10岁之前。今年来一些学者通过动物模型研究观察，发现人类和哺乳动物出生后视觉系统能够根据环境的刺激调整和改变神经联系视觉和突触结构[3]。文献报道：若弱视存在，视觉发育时期可能延长，不同类型弱视的敏感期结束时间可能各有不同，视力，对比敏感度及立体视觉的敏感期结束时间亦有差异[4，5]。Moses等认为视觉可塑性对大多数人可能是终身存在的[6]，有资料显示：有些成年单眼发生年龄相关性黄斑变性(AMD)或外伤摘除眼球，而另一眼(弱视眼)视力明显提高，也推测人类视觉系统的可塑性可延至终生[7]。我们采用常规综合疗法治疗大龄弱视儿童有效率达93.22%，也进一步表明视觉可塑期不仅仅限于10岁之前。故大龄儿童弱视的治疗，决不应轻易放弃或漠然视之。实践中我们有以下体会。
本文有效率达93.22%，与谭代荣[8]治疗弱视有效率92.19%略高，除家长深刻理解治疗必要不放弃外，同时我们认为大龄弱视儿童对治疗理解能力强，对提高视力有迫切愿望，主动性强，积极配合治疗是疗效满意的重要因素。
综合疗法优于单一疗法，与思利巴，胞二磷胆碱等药物治疗[9，10]相比具有经济、安全、无副作用的优点，患儿易接受，效果良好，可积极在临床使用。
严格遮盖疗法：强迫弱视眼使用已有200余年历史，迄今仍是最为有效的治疗单眼(含屈光参差)弱视的方法[11]，严格遮盖(指只要用眼即遮盖优势眼)，双眼视力平衡后慢慢停止遮盖，并严密观察以巩固疗效防止复发，严格遮盖的意义在于首先打破优势眼(健眼)的优势环境，使在双眼视神经发育和突触连接竞争中处于劣势的弱视眼解除抑制。从而弱视视觉获得重塑。加之大龄儿童治疗时间必定有限，同时不会出现遮盖性弱视，故严格遮盖是治疗大龄弱视儿童的重中之重。
仪器训练是必不可少的，具有明显缩短病程提高疗效作用。旁中心注视转为中心注视，视力提高至0.8以上时给予同时视、融合视训练，重者加精细视力训练及视觉对比敏感度训练均能激活视觉系统，促进视网膜视细胞及中枢神经细胞的发育。提高视觉质量，实现弱视治疗的最终目的建立立体视。
治疗必须坚持不懈，并非一朝一夕，重视复查，建立随访反馈制度，以便掌握病情随时调整治疗方案，以提高疗效。本文无效病历均未能坚持治疗，而个别疗程长效果欠佳者均是复查不及时所致。
笔者认为，家长信任，患儿坚持，医生认真，采用综合疗法经济、安全、效果良好，可行性强，值得推广。尽管如此，但笔者仍强烈呼吁加大宣传力度和大力开展弱视在托幼机构和学龄前期间的普查工作，争取弱视早期发现，早期治疗，提高治愈率，做一件功在当代，利在千秋的好事。
【参考文献】
1 中华医学会眼科学会，儿童弱视斜视防治组.弱视的定义分类及疗效标准，中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4：97.
2 Michael x Repka.弱视治疗对十二岁以上儿童治疗有效，医学参考报：眼科专刊，2007，4：20.
3 Trachtenberg JT,Trepel C,Stryker MP.Rapid extragranular plasticity in the developing primary visual cortex.Science,2000，287:2029.
4 Epelbaum M.The sensitive period for strabismic amblyopia in humans.Ophthalmology，1993，100:323.
5 Campos E.Amblyuopia.Surv Ophthalmol，1995，40:23.
6 Moses RA.Adler physilolgy of the eye clinical application Ed 8th The CV Mosbyco,1987，4:622.
7 EI Mallah MK,Chakravarthy U,Hart PM Amblyopia:is visual loss permanent,Br J Ophthalmal,2000，84:952.
8 谭代荣.综合疗法治疗儿童弱视分析.中国斜视与小儿眼科杂志，2000，8：94.
9 韩源.胞二磷胆碱治疗大龄弱视疗效评估.中国斜视与小儿眼科,1999,7：53.
10 李巧娴.思利巴治疗年长弱视儿童初步疗效观察.中国斜视与小儿眼科杂志,1999,7：59.
11 赵堪兴,杨培增.眼科学,第7版，北京：人民卫生出版社，2006,265266. |
