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3讨论
3.1麻醉的优点
高度近视眼轴长，巩膜壁薄，硬度低，球后球周麻醉易导致刺穿眼球、视神经损失、球后出血、眶内感染及中央动脉阻塞等诸多并发症。我们采用表面麻醉及 Tenon囊下麻醉，避免了上述并发症的发生。但表面麻醉对手术的技术要求高，手术者要具备丰富的手术经验和娴熟的手术技巧。
3.2手术时机与手术适应证
高度近视眼并发白内障常以晶状体核性混浊为主，在早期即开始影响视力并引起屈光指数加大，使近视矫正更加困难。尽管配戴眼镜能保留一定的视力，但难以满足日常工作生活的需要。因此高度近视患者的白内障手术宜适当提前，只要影响患者的正常工作生活，不管混浊达到何种程度均可考虑手术。
3.3人工晶状体的选择原则和类型
随着人们生活质量的提高，对精确预测术后屈光状态提出了更高的要求。高度近视眼由于眼轴过长和多伴有后巩膜葡萄肿，患者长期生活在一个近视状态，并习惯于该状态，若植入人工晶状体后呈正视或远视，患者将因近视力差而出现眼镜无法解决的阅读困难,术后需保持轻度的近视屈光状态[1]。这样可以减少对原有生活习惯的干扰，并且可以获得有用的裸眼阅读视力，基本上满足了患者的生活要求。许多学者认为，术后屈光状态应根据患者的文化程度、生活习惯、职业、年龄及术眼的眼轴长度、角膜曲率等进行综合考虑。经常从事近距离工作的患者，残留近视度数应适当偏高;文化程度低、需要较好远视力的适当偏低;术前近视度数较高的术后残留度数适当增加;术前近视度数稍低残留度数适当偏低[2]。我们同时结合眼轴的长度选择人工晶状体度数，选择人工晶状体度数的原则为：(1)眼轴长度25～28mm者，按术后屈光度数0.75～1.50D;(2)眼轴长度>28mm者，按术后屈光度数1.50～2.50D;(3)对于从事近距离工作者，适当增加人工晶状体度数，使术后屈光度数达到2.50～4.00D;(4)双眼手术者，术后双眼屈光度数相差不宜超过0.50～1.00D[3]。大多数学者认为人工晶状体植入可以降低白内障摘除术后视网膜脱离等并发症的发生率。无晶状体眼由于眼内失去虹膜晶状体隔的支撑作用，眼内组织稳定性下降，多易发生视网膜脱离[4]。而后房型人工晶状体植入有助于强化晶状体后囊膜的生理屏障作用，限制高度近视眼液化、变性的玻璃体过度向前移动，从而减轻其对玻璃体基底部的牵拉，大大降低视网膜脱离的发生率。我们选用光学直径6.0mm的大直径人工晶状体植入高度近视眼内，术后随访无1例发生视网膜脱离。在经济条件相对落后的地区，针对广大没有条件使用折叠人工晶状体的普通患者该类型人工晶状体值得推广应用。
3.4术中注意事项
小切口手法碎核白内障摘除及低度数大直径人工晶状体植入术治疗白内障合并高度近视眼，要求术者具备娴熟的白内障手术技巧，随时应对术中可能出现的并发症。术中在娩核和吸除皮质的过程中，力求保持晶状体后囊膜的完整，避免玻璃体的脱出，可以大大降低视网膜脱离的风险。因高度近视眼具有晶状体后囊膜薄、晶状体悬韧带韧性弹性差的特点，术中易发生后囊膜破裂和晶状体脱位。为避免此类并发症的发生应注意以下几点：(1)完整的环形撕囊，根据晶状体核的大小决定囊口直径，一般直径以5.5～6.0mm为宜。(2)晶状体核及皮质应与囊膜进行充分水分离。(3)彻底清除晶状体皮质同时对后囊膜进行抛光处理，以减少术后后囊膜混浊的发生率。(4)眼轴过长的患者，术中应注意控制前房灌注液的流量及抽吸的幅度以维持前房的稳定性，减少晶状体悬韧带的张力和玻璃体的移动。(5)采用后抽吸法[5]直接吸除人工晶状体后面的黏弹剂，使人工晶状体与后囊膜之间不留间隙，后囊膜没有皱褶，大大降低了后囊膜皱褶对术后视力的影响。
3.5手术的安全性
由于高度近视眼常并发玻璃体液化、后脱离，视网膜延伸、牵拉和变性，手术时玻璃体支撑力较小，容易造成前房不稳定，故而近视眼晶状体摘除术后视网膜脱离的发生率要高于非近视眼。但在技术熟练的前提下，采用小切口手法碎核白内障摘除术联合人工晶状体植入术，因该术式具有切口小、前房密闭性好、术中黏弹剂及灌注液持续平衡维持前房深度、在密闭的灌注抽吸系统下完成皮质吸出等优点，保持了前房压力的相对稳定，减少了术中玻璃体的移动，减轻了手术对视网膜的影响，故该术式手术并发症少，术后视网膜脱离的发生率低。
综上所述，在经济条件相对落后地区，没有条件进行小切口超声乳化联合折叠人工晶状体植入的高度近视患者，采用小切口手法碎核白内障摘除联合低度数大直径人工晶状体植入术治疗白内障合并高度近视，具有手术效果良好、安全性高的优点，值得推广应用。
【参考文献】
1 Ora Y,Yaguchi S, Inatomi M, et al. Preferrred postoperative refraction after cataract surgey for high myopia. J Cataract Refract Surg 1995;21:3538
2刘显勇，洪荣照，艾育德.高度近视眼人工晶状体屈光度的确定.国外医学眼科学分册2005;29:412415
3王宁利，魏文斌.北京同仁医院眼科专题讲座.郑州:郑州大学出版社 2005：163
4季樱红，卢奕，陆国生，等.负度数人工晶状体植入术治疗白内障合并超高度近视眼.中华眼科杂志 2005;41:196199
5 Poyer JF, Chan KY, Arshinoff SA. New method to measure the retention of viscoelastic agents on a rabbit corneal endothelia cell line after irrigation and aspiration. J Cataract Refract Surg 1998;24(1):8487 上一页 [1] [2] |
