目的 评价干燥保存角膜片在真菌性角膜溃疡手术治疗中的作用。方法 对54例(54只眼)药物治疗无效的真菌性角膜溃疡患者采用无水甘油或无水氯化钙保存的角膜片，分别行板层角膜移植术及穿透性角膜移植术治疗，术中分别以5%碘酊烧灼植床表面及氟康唑原液或稀释液冲洗前房,以观察其治疗效果。结果 板层角膜移植组23例，1次手术成功者18例，2次手术成功者3例，手术成功率为91.3%;2例术后角膜炎复发，改行穿透性角膜移植术后炎症控制。穿透性角膜移植术组31例，1次手术成功者27例，4例因角膜炎未能控制或难治性青光眼行眼内容摘出或眼球摘除术。54例中，50例经手术治疗后角膜炎症控制，成功率为92.6%。结论 采用无水甘油或无水氯化钙保存的角膜片可对药物治疗效果不显或对现有药物耐药的真菌性角膜溃疡者行治疗性角膜移植术，可及时去除病灶、控制炎症、保存眼球，为再次增视性角膜移植术创造条件。对角膜溃疡病灶较浅者行板层角膜移植术，术中注意板层切除的深度，并应用5%碘酊烧灼植床表面;对病灶较深者，可视前房炎性反应的轻、重用氟康唑原液或稀释液冲洗前房，有助于手术成功率的提高。
【关键词】 眼感染，真菌性; 角膜溃疡; 角膜移植，穿透性
近10余年来，国内已有诸多有关真菌性角膜病的药物及手术治疗的报告与眼部广谱抗生素及糖皮质激素眼液的应用有关。由于真菌的种类繁多，目前可以局部使用的抗真菌药物种类较少，而目前的抗真菌药物的眼内通透性又很差，所以在临床上经常遇到对现有药物治疗无效或耐药的情况。我们自1994年3月至1998年12月在无新鲜角膜材料情况下，对药物治疗无效的54例(54只眼)真菌性角膜溃疡患者根据角膜溃疡的大小及病灶的深浅采用干燥保存角膜片，分别行治疗性穿透性角膜移植术及板层角膜移植术，以期观察并评价其治疗效果，现报告如下。
资料与方法
一、对象
选择本院1994年3月至1998年12月收治的对药物治疗无效的真菌性角膜炎患者54例(54只眼)，其中男32例，女22例。年龄14～71岁，平均37岁。植物性外伤者27例。
二、实验室检查
术前均行角膜溃疡刮片，真菌培养及药物敏感试验。其中镰刀菌29例，曲霉菌8例，青霉菌5例，余为白色念珠菌2例，球霉菌属3例，7例刮片可见菌丝，但真菌培养结果为阴性。54例中，26例对咪康唑或氟康唑敏感，但经临床应用无效。8例对咪康唑、氟康唑及克霉唑耐药。
三、手术分组
板层角膜移植术组23例，角膜溃疡直径4～7 mm，炎性浸润限于基质层前2/3。穿透性角膜移植术组31例，角膜溃疡深，其中角膜近穿孔或已经穿孔者9例。
四、手术方法
所用角膜材料均为我院眼库提供的无水甘油或无水氯化钙保存的干燥角膜片。
1.板层角膜移植术：植床边缘在溃疡边缘外1.0～1.5 mm处，分层行板层切除，第1层切除深度以将病灶组织基本切除为准，植床以5%碘酊烧灼，第2层切除深度以植床表面为正常组织为止，再次以5%碘酊烧灼植床，尤其应注意植床周边部及手术器械，以防止在缝合植片过程中将真菌播散至植床上。植床烧灼后以生理盐水冲洗，将复水后的角膜片制成大于植床0.25～0.50 mm的板层植片置于植床上，间断缝合16针，线头埋藏。
2.穿透性角膜移植术：植床大小的选择同板层移植术，植片直径大于植床0.5 mm，一般为7.5～9.0 mm。4例因术前角膜溃疡已累及全角膜，故行全角膜移植术。对术前前房积脓较多或虹膜表面有炎性渗出膜者，术中行氟康唑原液冲洗前房，将所有脓性渗出物冲洗干净，尤其注意房角处的渗出物，虹膜表面的膜样组织用显微无齿镊予以撕除。对瞳孔区有后粘连者行周边虹膜切除术。前房积脓少或虹膜反应较轻者术中以0.02%氟康唑稀释液冲洗。植床直径<8 mm，溃疡位于角膜中央者行连续缝合，余均行间断缝合术。前房以生理盐水或消毒空气填充。
3.术后处理：术后局部滴用抗真菌及广谱抗生素眼液，口服或结膜下注射抗真菌药物。
结果
一、角膜移植术后角膜情况
1.板层角膜移植术组(23例)：18例1次手术成功，炎症控制。植片半透明12例，其中5例视力0.02～0.04，6例为 0.05～0.1，1例为0.2;6例植片混浊并伴有不同程度的新生血管长入植片及植床表面，视力均为手动或指数。其余5例中，3例术后早期植床上可见少量浸润组织残存，行2次手术，术中将植床用5%碘酊烧灼，再行板层切除术，切除深度达后弹力层，再次以5%碘酊烧灼植床表面及植片内表面，并以生理盐水冲洗后将植片缝合回原位。术后炎症控制，随访2～4个月未见复发，植片保持半透明。1例于术后2周复发而再诊，检查可见植片及植床混浊，炎性浸润明显，前房可见积脓，随即行穿透性角膜移植术，术后炎症控制。1例于术后第5天再次复发，且发展快，局部药物治疗无效，于术后第9天行大植片(直径10 mm)穿透性角膜移植术，术中以氟康唑原液冲洗前房及房角。术后随访15个月，未见复发。本组中，7例发生并发性白内障，4例瞳孔区可见不完全性机化膜。
2.穿透性角膜移植术组(31例)：27例术后炎症控制，12例植片呈半透明,15例植片混浊。其中25例有不同程度的并发性白内障或瞳孔区有机化膜遮挡。27例中，9例于第1次手术后0.5～1.5年后再次行光学性角膜移植术，其中5例行角膜移植术联合白内障摘除术及人工晶状体植入术;术后随访4～27个月，平均11.6个月，7例植片透明，视力为0.2～0.5，最佳矫正视力0.9;1例2次角膜移植术后免疫排斥反应致植片轻度混浊，视力为0.1;1例因数次排斥反应致使植片半透明，但未见大泡性角膜病变。3例因术后眼内炎不能控制及1例因难治性青光眼分别行眼球摘除术或眼内容摘除术。
二、术后并发症
54例中，术后继发性青光眼14例，其中3例对症治疗后眼压控制，10例行抗青光眼手术(6例眼压控制，4例术后因高眼压，行睫状体冷冻术)后眼压控制。1例于穿透性角膜移植术后发生顽固性青光眼合并眼内炎，行眼球摘除术。3例于穿透性角膜移植术后顽固性眼内炎不能控制行眼内容摘除术。
讨论
近10余年来，尽管眼科临床医学发展十分迅速，但真菌性角膜溃疡目前仍是眼科临床上的一个较为棘手的治疗难题。由于目前临床上缺乏理想的局部抗真菌药物，加之多数区、县级医院无条件进行真菌培养和药物敏感试验，因此致使许多真菌性角膜溃疡患者延误诊治。近年来，已有许多关于手术治疗真菌性角膜溃疡的报道，其手术成功率均令人满意[1-3]。我们于1994年3月至1998年12月对我院54例真菌性角膜溃疡患者，在药物治疗无效、无新鲜角膜情况下，采用无水甘油或无水氯化钙保存的角膜片行角膜移植手术，体会如下。
一、板层角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡
在以往的文献中一般均认为真菌性角膜溃疡，由于菌丝垂直生长可穿透完整的角膜后弹力层，板层移植术常不能将病灶切除干净而导致术后炎症复发，故将板层角膜移植术视为禁忌[4]。近年来的动物实验证明，板层角膜切除术不仅可去除病灶增强抗真菌药物对角膜的渗透性，而且对念珠菌、镰刀菌性角膜溃疡者，可促进角膜愈合、缩短疗程。但对于曲霉菌性角膜溃疡者，板层角膜切除术可能会加速角膜穿孔[5]。本组结果显示，当病灶仅累及角膜前1/2基质层时，或虽然炎性浸润已达基质深层，但对前房反应较轻者，仍可试行板层角膜移植术其关键在于将病灶彻底切除。我们采用分层切除法，切除范围的直径大于病灶直径的1～2 mm，其深度视病灶基本切除为准，可根据需要行第2或3层切除，每层切除后均以5%碘酊烧灼植床表面及手术器械，以预防手术过程中的真菌播散，尤其注意植床周边部，避免术后角膜溃疡复发。本组板层角膜移植术组中，18例1次手术成功，成功率78.3%，3例术后因病灶切除不彻底，而行2次板层角膜切除术，术后炎症控制，其总治疗成功率为91.3%。2例术后复发，改行穿透性角膜移植术后炎症得以控制。
二、穿透性角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡
对于角膜深层溃疡或角膜接近穿孔或已穿孔者，穿透性角膜移植术为首选治疗方案，术中应注意将前房积脓，尤其对房角处的积脓应冲洗干净，虹膜表面的渗出膜应尽量予以去除。冲洗液可根据虹膜炎症的程度采用氟康唑原液或0.02%的稀释液。本组患者中31例行治疗性穿透性角膜移植术，术中均采用氟康唑液冲洗前房，有助于减少炎症的复发，提高其手术的成功率。27例1次手术成功，成功率87.1%，与文献报道的1次手术成功率相近。
三、角膜材料
因新鲜角膜材料来源有限，而真菌性角膜溃疡患者病情持续进展，因此为控制炎症、保存眼球，本组患者均采用无水甘油或无水氯化钙保存的角膜材料。在行穿透性角膜移植术后，使绝大多数患者炎症得到控制，保存了眼球。虽然术后植片水肿，呈半透明或混浊，视力提高不满意，需2次行光学性角膜移植术。但这类角膜材料保存时间长，可随时使用，可起到治疗保存眼球的作用。待炎症控制后，择期2次行增视性角膜移植术。本组结果表明，2次增视性角膜移植术的手术成功率明显高于治疗性角膜移植术。本组穿透性角膜移植术组9例在1次手术炎症控制后，2次行增视性角膜移植术，7例植片透明，可获得有用视力，1例植片轻度混浊，视力为0.1，1例因术后发生多次排斥反应致植片半透明，成功率88.9%，结果满意。板层角膜移植术的优点在于，当炎症控制后，植片常可保持清亮或半透明，使患者获得一定的有用视力。
总之，在目前局部抗真菌药物品种少且匮乏的情况下，对于真菌性角膜溃疡，在经过一段时间的现有药物治疗后，若疗效不显或病情继续进展，可采用干燥保存的角膜片及时行板层或穿透性角膜移植术，以去除病灶，控制感染。从我们的临床实践中也说明溃疡近穿孔或已穿孔者，在无新鲜角膜材料情况下，采用干燥保存角膜片对控制炎症、保存眼球是行之有效的。
作者单位：王荣光(首都医科大学附属北京同仁医院眼科 100730)
邹留河(首都医科大学附属北京同仁医院眼科 100730)
董东生(首都医科大学附属北京同仁医院眼科 100730) |
