2009年8月18日，《国家基本药物目录(基层版)》颁布，标志着国家基本药物制度正式启动。2010年2月，卫生部宣布，全国28个省份完成30%政府办基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度的任务。

　　在一年多的政策实施过程中，基层医疗卫生服务机构和社区居民作为基本药物制度最直接的参与者和影响者，他们对政策的回应如何呢?近期，笔者参与了相关部门和研究机构分别进行的调研。笔者在调研中发现，基本药物制度实施的成果已经显现，同时，基本药物的使用存在差异，可能会影响制度的效果。因此，在制定大医院版的基本药物目录时一定要考虑到居民转诊的药品衔接等问题。

　　社区和大医院用药难衔接

　　社区医生作为基层医疗卫生服务机构的医务工作者，在整个基本药物制度实施的过程中起着非常关键的作用，这个群体对居民合理使用基本药物起着引导作用。他们认为国家基本药物目录遴选应结合社会、经济发展，考虑人群疾病谱的变化，使目录内用药选择更能满足居民的健康需求。

　　但是，目前国家基本药物目录只在基层医疗机构使用，对二、三级医疗机构没有任何相关方面的约束机制，二、三级医疗机构使用的大部分药物在社区卫生机构无法使用。药物的使用不同于其他物品，药物使用者(消费者)很难通过比较知道质量优劣来进行选择，即使在使用后也很难知晓哪种药物更好。因此，一旦对某一品牌、某一厂家的药品信任，很难更改成其他的药品。如社区能开二甲双胍，但不能开葵花脂，但患者大多数已经习惯使用葵花脂，对二甲双胍则很难接受。因此，社区卫生机构不能使用在二、三级医疗机构使用的部分药物，直接造成转诊制度难以落实，“看病难”和“看病贵”的现象很难解决。

　　不能满足患者的需求而又指定患者到社区卫生机构就诊，事实上大大缩小了患者在药物使用上的选择权。如治疗慢性病的一些药物，大医院可以用，社区卫生机构无法使用，不能为病人开这类药。引导病人到社区卫生机构就诊需要考虑病患的实际需要，否则，假设患者所需要的3种药物，有两种是社区开不了的，则患者一定会直接奔向大医院就诊，就使“小病到社区，大病到医院”的政策不能很好地实施。很典型的是有的地方社区卫生机构对高血脂的治疗只有西伐他汀类药物，治疗高血压的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物不能使用，因此，直接对这些常见慢性病的治疗方式进行了限制，不仅给社区医生用药带来很大的不便，同时也很难实现慢性病、常见病到社区就诊的政策设计初衷。

　　另外，基本药物目录内的药物多是低价药，不能满足患者的就医需求。有的药价过低，药效不稳定。如硝苯地平，容易引起面部潮红等不良反应，会影响到患者的使用。

　　基本药物遴选重在居民需求

　　基本药物制度重在实施，实施的关键点之一是基本药物目录内的药物是否能满足居民的基本用药需求。

　　我们可以看看其他国家比较典型的案例。发展中国家以印度为例，印度德里地区实施的基本药物制度比较有特色，并且政策实施效果比较好，被称之为“德里模式”。在基本药物目录的遴选方面，当地设立了遴选委员会对基本药物目录内药物进行决策。遴选委员会的成员包括管理者、药剂师、临床医生、药理学家和卫生医疗监督者在内的多学科专家。遴选依据主要参考《WHO基本药品示范目录》，并结合本地区传染病疫情状况、居民的健康状况以及居民的卫生医疗需求。德里基本药物目录的一个特色是为住院病人和门诊病人分别制定了不同的基本药物目录，以满足不同的医疗需求，并将昂贵的药品和专家推荐的药品分开，并标示为“可以选择的药品”。在主目录之外，还根据州内不同健康需求和发病特点为诊所和卫生中心制定了个别基本药物目录。

　　在发达国家，英国是国家基本药物制度发展的典范，英国国家基本药物制度与我国基本药物制度相比，使用范围更大，社会接受程度更高。该国建立医疗卫生质量标准署，专门对目录内用药进行遴选、评价以及调整和更新，并且有一整套制度保证了目录内药物的质量、疗效与安全，从而实现国家基本药物目录能够满足居民的基本医疗需求的目的。

　　我国在社会、经济方面具有自己的特点，国外的经验只能作为有限的参考。在基本药物制度推进的过程中，我们必须充分认识到改革的艰巨性和复杂性。我国城乡地区用药习惯差距明显，城市居民对药品的价格不敏感，更看重医疗需求的满足，农村居民对药品价格比较敏感，药品价格低廉是第一位的考虑因素。另外，农村地区医疗卫生机构涉及手术和急救，目录中应将毒麻药品包括进去。

　　在基本药物目录的使用上，我们是否可以考虑对目录进行分类管理，适当体现城乡不同?另外，社区卫生机构主要针对的是慢性病、常见病和多发病的治疗，其中以慢性病的治疗为主。以北京地区为例，北京地区的社区卫生机构以高血压、高血脂和糖尿病的治疗为主，但是，基本药物目录内用药中对于慢性病治疗的药品是不够、不全的，与二、三级医疗机构存在较大差异。基本药物目录内药物不意味着是低价药，而更应该是常用药，是大多数居民需要并且常用的药。