选择性激光小梁成型术(Selective laser trabeculoplasty SLT)
中国医学科学院眼科研究中心 中国协和医科大学 北京协和医院眼科
1995年，latina[7]等报道了用一个低能量，Q开关，双频率的Nd:YAG激光，波长532nm，脉冲时间为3毫微秒用于小梁成型术。由于这种技术选择性作用于小梁色素细胞，称为选择性小梁成型术(Selective laser trabeculoplasty SLT)。术后仅有孤立的色素小梁细胞的损害，而没有热损伤或对周围无色素细胞[7]和小梁胶原束的损伤，减少了对小梁网结构的破坏.目前已初步证实SLT在降低眼压方面的有效性和安全性以及可重复性好的特点，临床应用正在逐步展开。现就SLT的治疗机制，临床效果及操作技术等方面做一综述。
作用机制
SLT的较氩激光小梁成型术的优点在于它能选择性地作用于色素小梁细胞，仅可见胞浆内色素颗粒的裂化和小梁内皮细胞的破坏[10]，而对周围组织没有作用,不会造成机械性损伤。这样就使SLT的重复性好。
为什么SLT能仅作用于小梁细胞而对周围组织没有损伤呢?这是由于SLT治疗所用的激光与氩激光小梁成型术所用激光参数上有几个不同之：首先，SLT的脉冲时间极短，仅3毫微秒，与色素小梁网细胞内的目标色质(黑色素)的热休息时间相比SLT脉冲时间比较短(3毫微秒)[7]。热休息时间是指一个色质将电磁能量转化为热能所需的绝对时间。黑色素有一个大约1微秒的热休息时间，而SLT的脉冲时间为3毫微秒。这就意味着SLT脉冲时间太短，使黑色素没有足够的时间将电磁能转化为热能。由于没有热能释放，这样周围非色素组织就免于受损伤，所以仅作用于小梁细胞。其次，SLT的激光斑较大(400um)，整个小梁网宽度范围均可被照射，这样在激光斑可产生小的影响(mj/cm2),可以避免传统1064nmQ开关Nd:YAG激光的光学机械损伤。
SLT作用于小梁网的色素细胞可降低眼压提示激光小梁成型术作用于细胞水平，或者通过巨噬细胞对残留物的搬运或吞噬作用[4]或者通过刺激健康小梁组织的形成，来增强小梁的房水外流功能[13,14]。已有动物研究表明，SLT术后的猴眼小梁网处较对照组(未治疗组)单核细胞和巨噬细胞的数量增加了5~8倍[11]。推论SLT对色素细胞的损害产生了细胞因子和趋化因子，它们围绕着单核细胞，使其激活并转化为巨噬细胞以抵抗组织的损伤。这些噬细胞吞噬并清除小梁组织的残留色素颗粒，然后返回到Schlemm管入血循环[12]。这被认为是SLT后眼压下降的机制之一，具体机制尚有待进一步明确。
适应症
适应症[9]：同氩激光小梁成型术。
尤适用于氩激光小梁成型术失败者。该技术可重复，无损伤，长期治疗，可为开角型青光眼的首选。也可与其它治疗方案联合应用。对色素性，假性囊膜剥脱性和青少年开角型青光眼者效果也好。还可应用于依从性差或不能坚持用药，缺药的患者。对于闭角型青光眼，先天性青光眼禁用。炎症继发青光眼慎用。
操作
治疗前：SLT操作步骤同传统的氩激光小梁成型术。术前用药包括滴用一滴Iopidine或阿法根和局部麻醉剂。在眼球前表面放置一盛有甲基纤维素的三面Goldmann房角镜。将光束目标集中于色素小梁网。发射400mm大小的激光斑足够可以包括全部小梁宽度。
能量设定：典型的传统氩激光小梁成型术的可以观察到小梁变白或小梁内气泡形成为定量标准，SLT则要求见不到气泡形成。为确定每只眼的适宜的能量水平，将ND:YAG激光能量初始设在0.8mJ,然后以0.1mJ为单位逐渐增加，直到达到可见的气泡形成的所需的临界能量。如果阈值能量已经设好或在初始能量时气泡就已可形成，则将激光的能量以0.1mJ为单位逐渐递减，直到看不到气泡形成。这个能量就是“治疗能量”。对于小梁色素有明显变异的患者，如果如上所述有气泡产生就要将能量调低。
其它参数及注意事项：操作应用Coherent Selecta7000双频，Q开关，Nd:YAG眼用激光，波长为532nm，脉冲时间为3毫微秒，激光斑大小为400微米。治疗时采用单脉冲模式，在180度的范围内打出一个，互相邻接的，但没有相互重叠的400um大小的50±5个激光斑，整个小梁宽度范围均被照射，在每个脉冲时都要注意气泡的产生。此技术操作简便，凡是有氩激光小梁成型术经验的眼科医生均可容易掌握该技术。
治疗后：激光治疗后，局部滴用1%醋酸强的松龙每天四次，持续四至七天。
并发症
有的患者术后可有一过性的前房炎症反应，24小时后可消失。副作用很少，包括轻微疼痛不适(15%)，红眼(9%)，一过性眼压升高(9%)，还有更少见的视力模糊，角膜水肿，角膜损伤，适当用药后均可消失。SLT治疗的患者尚未见周边虹膜前粘连者。
效果评估
据Gracner [1]的统计结果：POAG患者术后一年眼压较术前平均下降幅度仍稳定在4.92mmHg。Kajiya [3]的结果：术前患者平均眼压为22.8 mmHg，而术后1, 3,?6个的眼压分别为8.6, 17.3,和 16.1 mmHg 。1998年，美国由三个中心联合进行的一个前瞻性的临床研究，对SLT术对眼压的降低作用进行了评估[8]。研究对象为53个病人共53只眼，均为用最大量的药物治疗仍不能控制眼压(Max Rx组)或曾经氩激光小梁成型术治疗后失败(PFLT组)的开角型青光眼病例。患者对该治疗的耐受性良好，70%的患者术后眼压下降至少3mmHg。术后26周时Max Rx组的眼压平均下降5.8mmHg(占23.5%，p<0.001=，PFLT组的眼压平均下降6mmHg(占24.2%，p<0.001=，两组联合统计平均眼压下降5.9mmHg(占23.8%，p<0.001=。在另外的实验中既往曾有氩激光小梁成型术治疗失败病史的患者再次行SLT后眼内压下降的程度(6.8mmHg)较再次行氩激光小梁成型术者(3.6mmHg)高[4]。
氩激光小梁成型术和SLT在降低眼压的幅度上来看相差并不大[4,5]，但是对于氩激光小梁成型术失败的患者，采用SLT比氩激光小梁成型术的效果要好[4]。
结语
据目前的临床研究资料显示，SLT是一种安全性、重复性和有效性较好的治疗开角型青光眼的一种新的技术，它对小梁网损伤小，能有效降低眼压，不影响可能需要的其它手术治疗，有望成为非常有前途的治疗开角型青光眼治疗的首选方法。 |
