【摘要】 目的:观察小切口非超声乳化青光眼白内障联合手术的治疗效果。方法：观察住院患者46例46眼，其中急性闭角型青光眼并白内障13例，慢性闭角型青光眼11例，原发性开角型青光眼12例，白内障膨胀期继发青光眼10例。采用小切口非超声乳化白内障摘除并人工晶状体植入术，隧道内剪除小梁组织，剪除相应根部虹膜。随访时间3mo～2a。结果:术后视力不同程度提高，眼压控制良好。结论:小切口非超声乳化青光眼白内障联合手术效果可靠，值得在无超声乳化条件的基层医院推广。
【关键词】 小切口 非超声乳化青光眼白内障联合手术 基层医院
Clinical observation of small incision nonphacoemulsifacation cataract surgery combined with trabeculectomy
DanPing Guo
Department of Ophthalmology, Shangzhou Peoples Hospital, Shangluo 726000, Shaanxi Province,China
Abstract AIM: To investigate the effect of small incision nonphacoemulsification cataract surgery combined with trabeculectomy.METHODS: Totally 46 cases(46 eyes) were observed.The patients included cataract complicated acute closeangle glaucoma (13 cases)，chronic closeangle glaucoma (11 cases) and primary open angle glaucoma(POAG) (12 cases),intumescent cataract inducing glaucoma (10 cases) .Cataract extrcation with intraocular lens (IOL) implantation by small incision were performed，and trabecular and root of iris were incised in tunnel. RESULTS: Vision acuity of all cases improved at different degrees,and intraocular pressure (IOP) was completely controlled.CONCLUSION: Small incision nonphacoemulsification cataract surgery combined with trabeculectomy is an effective way and worth expanding at basic level hospitals.
KEYWORDS :small incision;nonphacoemulsification cataract surgery combined with trabeculectomy; basic level hospital
0 引言
青光眼白内障联合手术目前应用较为广泛，青光眼小梁切除联合超声乳化白内障手术已有较多报道[1]。但在众多基层医院因经济落后，医疗条件差，无超声乳化设备。而小切口非超声乳化青光眼白内障联合手术无需特殊设备，术后视力不同程度提高，眼压控制良好。受到广大基层医院眼科医师的青睐。我科200001/200712共收治此类患者46例，术后效果尚满意，现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
本组住院患者46例46眼，男19眼，女27眼,年龄52～81岁。视力<0.02者10眼，0.02～0.1者21眼，0.1～0.12者15眼。急性闭角型青光眼合并白内障13眼，慢性闭角型青光眼合并白内障11眼，原发性开角型青光眼合并白内障12眼，白内障膨胀期继发青光眼12眼。入院后药物控制眼压，术前眼压<21mmHg者20眼，21～30mmHg者17眼，30～35mmHg者9眼。
1.2 方法
用20g/L利多卡因+7.5g/L布比卡因混合液约4mL行球周麻醉，作以上穹窿部为基底的结膜瓣，距角巩膜缘约2.5mm作一约5.5～6mm，1/2巩膜厚度的板层切口，隧道分离板层至角膜缘内0.5mm，12∶00位穿刺进入前房，注入黏弹剂，截囊，充分水分离，扩大内切口至5.5～6mm，娩出晶状体核，如果核较大，用劈核刀劈开晶状体核后再娩出，吸净晶状体皮质，注入黏弹剂，置入5.5mm或6mm人工晶状体于囊袋内，将隧道后唇从内切口外起切除2mm×2mm，后界达巩膜突，行虹膜根部切除，缝合角巩膜缘板层切口，缝合结膜瓣。地塞米松2mg球结膜下注射，患眼包盖，术后随访3mo～2a。
2 结果
2.1 术后视力
所有病例均在最后一次随访时视力比术前有不同程度的提高。<0.1者4例，其中2例是视神经萎缩，1例为年龄相关性黄斑变性，另1例为糖尿病视网膜病变;0.1～0.5者22例;>0.5者20例。
2.2 术后眼压
术后7d内眼压为12.32±2.21mmHg，滤过泡弥散28例，滤过过畅2例，滤过扁平并血管侵入4例，浅前房2例，为滤过过畅所致，加压包扎后恢复正常。滤过扁平者按摩并5氟尿嘧啶结膜下注射后好转。术后3mo复诊，32例眼压15.23±3.01mmHg，2例眼压偏高，5g/L噻吗心安应用下正常。
2.3 术后并发症
术中后囊破裂1例，剪除脱出的玻璃体，植入人工晶状体。术后角膜水肿12例，7d内恢复正常;前房成形渗出10例，经激素及散瞳后渗出吸收。无角膜内皮失代偿、脉络膜上腔出血、眼内炎等并发症发生。
2.4 术后滤过泡
结膜滤过泡按Kronfeld分型:Ⅰ型为微小囊泡型;Ⅱ型为弥漫扁平型;Ⅲ型为缺如型;Ⅳ型为包裹型。本组患者术后形成滤过泡Ⅰ型5眼，Ⅱ型27眼，Ⅲ型14眼。
3 讨论
急性闭角型青光眼在我国发病率很高，多见于50岁以上的中老年人。其发病原因是由于眼前节解剖结构异常造成的。患者眼前段较小，常合并远视、浅前房、晶状体较厚、位置靠前等，使晶状体与虹膜的接触面积增大，当房水进入前房时受到较大阻力，导致后房压力增高、虹膜膨隆、房角粘连关闭，从而导致急性闭角型青光眼。其中房角关闭最密切的原因是浅前房，而前房的深度取决于晶状体前表面的位置，它是由晶状体厚度和相对位置决定的[2]。因此，在青光眼和白内障同时存在的情况下，晶状体因素在急性闭角型青光眼的发病中起着重要的作用，解除晶状体因素可以从发病机制上有效阻止闭角型青光眼的发生和发展[3]。所以，青光眼白内障联合手术成为治疗白内障合并青光眼常用的术式。普通大切口白内障囊外摘除并小梁切除术由于过大的切口及球结膜损伤加剧了术后炎症反应，不仅术后视力恢复慢，且滤过泡区域易瘢痕化。而超声乳化由于设备昂贵、学习周期长等特点，基层医院尚难普及。小切口非超声乳化白内障摘除具有视力恢复快、节省资金等优点，与超声乳化白内障摘除相比疗效相当[4]。本组病例术后均可获得良好的视力恢复与眼压控制，提示三联手术经一次手术可恢复视力，避免了多次手术对眼部造成的损伤，减少了患者的痛苦与经济负担。我们认为术中应注意以下几点：(1)巩膜切口比单纯白内障摘除时位置偏后，距角膜缘至少2.5mm，这样才能使形成的滤过泡弥散。(2)可先做巩膜瓣下板层小梁预切口，再做白内障摘除，最后行小梁切除。否则，先做完白内障后，眼压低下，切除小梁非常困难。或者不做板层小梁预切口，做完白内障后，直接用仿Kelly咬切器咬除深板层角膜缘组织亦可。(3)白内障合并青光眼使病情更复杂，小瞳孔、虹膜后粘连、虹膜萎缩常见到。手术中多使用黏弹剂分离粘连处或用牵拉扩张法帮助瞳孔扩张，充分水分层晶状体核与皮质，使核体积尽量缩小以利于旋拨入前房，以减少对虹膜的刺激。
综上所述，小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入联合小梁切除对组织损伤轻，视力恢复快，眼压控制良好。缩短了手术时间，节省了资金，适于在无超声乳化设备的基层医院开展。
【参考文献】
1 裴重刚,周艳,邵毅,等.晶状体前囊膜在青光眼白内障联合手术的应用研究.国际眼科杂志 2008;8(7):13651367
2 高莉茉，段宣初.晶状体与原发性闭角型青光眼.国际眼科杂志2006;6(2)：424
3 葛坚，郭彦，刘奕志，等.超声乳化白内障吸出术治疗闭角型青光眼的初步临床观察.中华眼科杂志2001;37(5):355358
4 蒋浪，何旭红，兰长骏，等.小切口非乳化及小梁切除治疗白内障合并青光眼.眼外伤职业眼病杂志2003;25(4):253 |
