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医保报销还有漏洞要堵

http://www.cnophol.com 2011-2-18 9:55:11 中华眼科在线

  记者日前来到北京市东城区东外医院,待了20分钟,只见着两三位患者前来就诊。该院一位工作人员说:“别看现在一天就三四十人,去年10月~12月,医院的日门诊量至少有100人次,年底突击开药的人特别多。”

  ■“过了‘门槛费’不花白不花”

  记者了解到,去年进入10月以来,北京一些基层医疗机构的就诊人数明显增加,其中不乏只开药不看病的患者。六里屯社区卫生服务中心主任刘运杰告诉记者,去年年末,每天来该中心就诊的患者比往日增加两三成,除了秋冬季呼吸道疾病、心脑血管疾病高发致病人多的原因外,还有一些人就是来开药的。

  该中心一位医生回忆说,去年12月31日,该中心“爆满”,有的患者直接从兜里掏出早就写好的买药“明细单”,药名、药厂、单价一应俱全,像是来提货的一般。

  就职于北京某广告公司的小慧去年做了一次头部核磁共振,9月时医药费已经超过1800元的医保“门槛费”。去年年底,小慧到家附近的社区卫生服务中心开了一些治疗感冒、咳嗽的常用药以备不时之需。她说:“超过起付线后医保能报销90%,不花白不花。”

  年底突击开药的现象不只出现在北京,天津、南京等地也同样存在。据了解,近年来,每逢临近年末的两三个月,天津各医院门诊患者人数会比往常增加两三成,突击开药者占很大一部分。

  天津卫生部门的一位管理者坦言,去年年末,他在天津某三级医院就诊时,听到一位老太太对医生说:“大夫,我今年看病花钱已经超过医保的起付线了,您看看能给我开点嘛(药)就开点嘛吧!”

  记者在采访中发现,有的患者多开药则是为了“补缺”。家住北京市东城区十字坡西里的常阿姨说,老伴的基本医疗保险属于城镇“一老一小”范畴,2000元是报销上线,但老伴患有高血压、心脏病等疾病,2000元看几次病就用光了。而常阿姨的报销上线是2万元,老伴这些年吃的药主要靠她“供应”。

  ■“全联通”力刹突击开药风

  对于突击开药,北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发说,基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,其中统筹基金起到参保人之间相互补充、调济的作用,以让有限的基金对患病参保人发挥更大的保障作用,而某些人突击开药无疑就损害了其他参保者的利益。

  据了解,在北京市,有关部门已陆续实施了一些防控措施,如持社保卡就医后,社保卡系统会对参保人员的就诊频率、开药量等进行自动筛查,反复多开、开药的金额较大等行为会被重点监控。但是由于目前还不能实现医院间的联网管理,各医院像“孤岛”一样只建立了自己的病历系统,导致一些市民利用这个漏洞,在花够了一年医保“门槛费”后,尽可能地在“允许范围内”多开药,或在多家医院分别开出相同的大剂量药。

  北京朝阳医院一位不愿透露姓名的医生说,比如高血压药,持卡人在该院可以开出一个月用量的药品,去别的医院看同样的病,又能再开出一个月的药,只要药品的金额不超过社保卡的限额,药品所需费用就可使用社保卡结算。

  张大发介绍说,截至去年年底,北京市共发放社保卡825万张,减轻个人垫付款负担92亿元。今年将在此基础上,加强对持卡就医结算的监管,主要解决北京市定点医院信息的互联互通问题,即通过社保卡,将参保人员的就诊信息汇总到一个数据库中,患者在各家医院、不同就诊时段就诊的信息都能一目了然。

  据悉,今年3月底前,北京市将完成三级医院的网络联通,年底前1800家定点医疗机构将全部实现互联互通。这样既保证了医生治疗的连续性,更可避免重复开药等骗保行为。

  中国人民大学医改研究中心主任王虎峰则认为,在参保人员突击开药现象中,医生或医院没有主动“封堵”负有一定的责任,而缺乏对违规医生的处罚办法也是客观实际之一。对此,张大发说,为了使医生因病施治,避免开“人情处方”,北京还将建立医保医师库,对医生执行医保的行为进行监督,严重违规者将取消其医保处方权。力争通过多管齐下的方式,让年底突击开药的现象在今年年末不再重演。

(来源:互联网)(责编:xhhdm)

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