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3讨论
眼内炎病情凶险，发展迅速，是眼科急诊救治的主要病种之一。感染途径常见于眼球穿通伤，内眼手术后，血源性播散[4]。国内眼内炎多由眼外伤引起，国外则多在内眼手术后，尤其是白内障术后[5]。白内障手术后眼内炎与术中晶状体后囊膜破裂有关，致病菌通过破裂的后囊膜进入玻璃体引起眼内炎[6]。眼内炎的病原体调查表明，多为G+球菌(如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌)或G杆菌(如绿脓杆菌)，也可能为蜡样芽孢杆菌。农业环境中受伤或致伤物沾有植物碎屑、泥沙的眼内炎，多由真菌或蜡样芽孢杆菌引起。长期使用激素、抗生素或免疫抑制剂者，多为真菌感染。玻璃体腔液培养是确诊眼内炎的重要依据，但我们发现体外培养的阳性率低。有资料报道术后眼内炎培养阳性率只有69%，因而培养结果阴性时仍不能忽视眼内炎的诊断。Bauman等[7]认为，体外培养阳性率低的原因：(1)取样太少，样本的细菌浓度低;(2)技术上欠缺的问题;(3)培养前抗生素的大量使用;(4)有些眼内炎是非感染性炎症，由残余皮质、核或者消毒液进入眼内引起。在本组病例中，只有12眼玻璃体标本体外培养阳性，培养率只有40%，可能因为就诊患者部分在院外已经使用抗生素有关。据试验和临床观察，大多数学者认为玻璃体腔注入10mg /mL的万古霉素是安全剂量，对视网膜没有毒性。Donahue等[8]认为药物对视网膜的毒性与药物浓度有关，与接触时间长短无关。本组病例玻璃体腔注入万古霉素随访6mo～1a，未发现明显局部和全身的副作用。
角膜水肿混浊是眼内炎玻璃体手术的一大难题，以往属玻璃体手术禁忌或者因等待新鲜异体角膜材料而贻误眼后段手术时机。显微眼内窥镜引导下的玻璃体手术无需通过角膜，尤其适用于角膜混浊患者的及时手术，由于炎症所致的角膜水肿混浊术后均可恢复。内窥镜的应用为眼内炎患者提供了一条新的治疗途径[9]。玻璃体切除术切除混浊玻璃体,既除去大部分细菌及毒素,减少毒性物质对视网膜的损害作用，有利于眼内注入药物的扩散;又恢复玻璃体腔的透明度,而且可减轻或避免日后因玻璃体机化导致的牵拉性视网膜脱离,可直接自脓性玻璃体内取得标本及提供玻璃体内直接给药的途径。玻璃体腔注药使药液直接到达病灶,同时配合玻璃体切除术,大大提高眼内炎的治愈率。本组30眼玻璃体切除病例中，手动/指前者视力25眼(83%)，≥0.05者22眼(73%)，与术前比较有显著统计学意义(χ2=8.09,P<0.01)。
我们报告的偶发分枝杆菌1眼发展为全眼球炎行眼球摘除。由偶发分枝杆菌引起的眼内炎临床较为罕见，目前国内尚无相关报道。偶发分枝杆菌属于分枝杆菌属中之非典型分枝杆菌。Rungon将非典型分枝杆菌分为4群，偶发分枝杆菌是快速生菌群之一种，是一种条件致病菌，抗酸染色阳性，可致人肺和局部感染。我们认为偶发分枝杆菌是眼内最具破坏力的一种细菌，此细菌发展迅速，应及早进行玻璃体切除术，及早用药，并及时进行细菌培养及药敏试验，选择有效抗生素针对性治疗。因此一旦确诊眼内炎,如视力迅速下降且抗炎治疗24h无效者应及时进行玻璃体切除术，术中应根据玻璃体视网膜增生情况和视网膜裂孔的位置、大小的情况，精细操作，彻底的清除眼内炎性组织和玻璃体，填充硅油或膨胀气体，预防医源性裂孔的形成，减少眼内炎的复发和术后视网膜脱离的发生。
【参考文献】
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9谭艺兰，胡洁，唐仕波.微创玻璃体切除手术进展.国际眼科杂志 2008;8(1)：129131 上一页 [1] [2] |
