【摘要】经睫状体平坦部玻璃体切除术(Pars plana vitrectomy，PPV)用来治疗糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)及其相关的并发症已经有超过25年的历史了。由于部分患者同时存在白内障的因素，或者有些患者即使晶状体透明，考虑年龄和术中方便手术操作等因素，白内障超声乳化手术联合PPV(联合手术)成为必然的选择。DR是致盲的主要疾病之一，尤其是晚期的DR，玻璃体积血、视网膜脱离和白内障等疾病同时存在，联合手术是治疗许多增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy PDR)的唯一选择，效果确切。随着手术技术的进步，越来越多的医生青睐联合手术治疗糖尿病视网膜病变，本文对联合手术治疗糖尿病视网膜病变的现状及进展作一综述。天津医科大学眼科中心眼科胡博杰

　　【关键词】 糖尿病视网膜病变，玻璃体切除术，白内障超声乳化术，联合手术

　　经睫状体平坦部玻璃体切除术(Pars plana vitrectomy，PPV)用来治疗糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)及其相关的并发症已经有超过25年的历史。1974年O，Malley发明了20G的玻璃体切割系统，至今30余年的时间日趋完善[1]。目前，PPV是治疗各种玻璃体视网膜疾病的重要手段，手术包括清除玻璃体腔的积血，撕除视网膜前增殖膜，激光封闭视网膜裂孔，气液交换回复脱离的视网膜，填充硅油或气体和处理周边的增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreous retinopathy，PVR)等一系列操作。由于PPV手术时间相对较长，操作较复杂，术后也会有一些并发症的发生。其中，术后白内障的形成和进展是PPV术后非常常见的并发症[2]。以前有研究报道发现PPV术后2年内，79%的患者都会出现白内障[3]，导致白内障出现和进展的因素包括年龄，术中玻璃体腔注入气体或硅油和术前已有白内障的存在[4,5]。在白内障手术治疗方面，手术技术已经相当成熟。20年前，白内障超声乳化和可折叠人工晶状体(intraocular lens IOL)的出现使得手术时间大大缩短，较小的切口使得白内障术后视力效果和恢复时间都达到了极致。既往的理念认为，合并白内障的玻璃体视网膜手术应常规先行玻璃体手术，二期手术治疗混浊的晶状体，大量手术经验表明，玻璃体切除术后，晶状体后囊膜缺乏玻璃体的有效支撑，手术过程中，前房不稳定，后囊膜活动度增加导致后囊膜破裂几率增加，晶状体核块坠落的风险上升，并发症增多[6]。白内障手术联合玻璃体切除术自80 年代末期用于临床，主要用于伴有玻璃体混浊的糖尿病性白内障的手术治疗, 开始主要以白内障囊外摘除联合人工晶状体植入为主。由于超声乳化白内障吸出联合高质量的折叠式人工晶状体植入手术的普及，目前联合手术大多选择这种术式。随着两种手术技术的进步，联合手术成为了一种趋势，优势明显。首先，浑浊晶状体的去除有利于手术中的操作，包括方便术中观察眼底，尤其是剥除视网膜前膜、气液交换等精细的操作，还有部分患者周边玻璃体视网膜增殖较重或存在积血和裂孔，术中对这些周边病变的处理很容易伤到晶状体，即使是透明的晶状体也需要术中同时摘除[7-9];一次手术解决了患者玻璃体视网膜和白内障的两个问题，既节省了手术费用，减轻患者的经济负担，又缓解了患者二次手术的心理负担[10-14];DR的晚期时，一方面患者大多眼底增殖病变较重，双眼视力均较差，要求术后较快的视力恢复，另一方面DR的患者白内障出现较正常人早，术后进展快，而玻璃体切除术术中操作复杂，包括玻璃体腔注射全安奈德(TA)、气液交换和玻璃体腔注气或硅油等操作也会加速术后白内障的出现和进展[15,16]，因此对于大部分DR患者，联合手术是术后视力较快恢复的唯一选择。

　　DR是糖尿病视网膜病变的微血管病变的并发症之一，是导致工作年龄人群视力丧失的最主要因素，男女没有差异。许多研究已经证明长期的高血糖，高血压和高血脂是导致DR进展的始动病理因素。高血糖通过几种途径破坏了视网膜血管的屏障结构，引起视网膜血管渗漏，发生黄斑水肿，小的出血点和硬性渗出等病变，如果不加以阻止，继之新生血管形成，引发玻璃体积血(vitreous hemorrhage，VH)和牵拉性视网膜脱离(tractional retinal detachment，TRD)，最终导致失明。

　　糖尿病视网膜病变的临床分期：非增殖性DR是早期的病变，患者除非出现黄斑水肿，否则视力受影响不大。病变的初期，我们首先观察到了视网膜毛细血管的微血管瘤，呈红色斑点状，经常位于黄斑部的颞侧[17]。微血管瘤是视网膜缺氧导致的结果。硬性渗出是脂质和循环中的蛋白质通过屏障已经遭到破坏的血管渗漏产生，呈黄色的蜡样或具有反光特征的脂质沉淀，硬性渗出如果出现在黄斑区会影响视力[18]。出血是通过遭受破坏的毛细血管产生，包括小的出血点和片状的视网膜内出血。一般圆形的出血多位于视网膜较深的层面，而火焰状出血位于神经纤维层;DR的增殖前期是视网膜缺氧加重致视网膜病变加重的时期。此时病变的特征以新生血管的出现为主要表现，还有视网膜各个象限的大量出血点，视网膜静脉的串珠样表现和视网膜内微血管的异常(Intraretinal microvascular abnormalities，IRMA)，这些表现都标志着DR进入了一个非常危险的时期，视力的丧失可能随时出现;增殖性DR是病变的晚期，视盘前和视盘周围有大量的新生血管，这些脆弱的新生血管破裂致视网膜前出血，出血突破玻璃体后皮质层导致玻璃体积血，视力急剧下降。这些新生血管和玻璃体积血可以有两种结果，一方面，新生血管消退，积血自行吸收，视力恢复，另一方面，新生血管闭塞成为纤维增殖膜，积血进展为出血机化膜，这些不正常的组织与视网膜连接紧密而且具有收缩性，牵拉视网膜脱离，甚至形成牵拉的裂孔，加重视网膜的脱离，此时视力几近丧失。

　　因为糖尿病是代谢性疾病，全身各个系统都会受到影响，眼部的病变也不仅仅出现DR，还有并发性的白内障、继发性青光眼和眼肌麻痹等其他眼病。其中，并发性白内障较为常见。糖尿病通过产生糖基化终末产物，并在晶状体内沉积从而加速了白内障的进展。因此，糖尿病患者的白内障出现的年龄较正常人早，一旦白内障出现，较正常人进展快[18-22]。

　　DR的治疗包括光凝和手术治疗。在DR的早期，及时的视网膜光凝通过破坏周边视网膜组织减少不重要的视网膜的耗氧量，从而减少了新生血管的形成。增加了重要部分的供氧量，减少了血管的渗出，治疗黄斑水肿效果确切[23,24]。一旦DR病变出现VH、TRD等病变，只能通过手术的方法来解决。

　　联合手术治疗DR的适应症

　　在几十年前，DR被认为是无法治疗的眼病，许多患者因此而失明[25]。最初的治疗方法是脑垂体瘤摘除术[26]，后来在短时间内一些疗效明显的治疗方法逐渐应用于临床。视网膜光凝是阻止病变进入增殖期和治疗黄斑水肿的有效手段。胰岛素应用于临床后，患者的血糖得以控制，很好的阻止了DR的出现和进展。目前，一些抑制新生血管生成因子的药物用来治疗DR，是消退眼底活跃的新生血管和治疗晚期新生血管青光眼(Neovascular glaucoma，NVG)的有效手段。尽管治疗DR的方法如此多样，当玻璃体大量积血，视网膜脱离等症状出现时，手术就成为唯一的解决办法。

　　1970年，Machemer发明了PPV成功治疗了DR[27]。随着手术技术和手术设备的进步，PPV治疗DR的时间逐渐缩短，效果越来越好。部分DR术中操作复杂或已经存在白内障，术中需要摘除晶状体以方便操作，即使术中不摘除晶状体，由于术中气液交换、填充物的影响和糖尿病患者本身代谢方面的影响，术后晶状体浑浊加速，视力二次受到影响，综合两方面因素，联合手术逐渐成为一个整体。下面，介绍一下联合手术的适应症。

　　DR所致的VH是最常见的手术适应症。35年前Machemer用PPV第一次治疗DR的病例就是VH。VH多是由于视网膜新生血管破裂所致，也经常发生在不完全的玻璃体后脱离或者纤维血管膜收缩牵拉所致，少数由于视网膜光凝所诱发。通常认为不能自行吸收的VH是需要通过手术治疗的。然而，当VH出现后，如何判断是否自行吸收和手术的最佳时机常常需要具体情况具体分析。如果出现视网膜脱离、虹膜新生血管或黄斑水肿时，及时的手术可以阻止视力的进一步损害。如果是相当致密的VH或者是复发的VH，建议应立即手术。B型超声对于判断是否手术具有一定的帮助，当B超上显示玻璃体腔视网膜前有增殖膜牵拉视网膜脱离时，患者也应该及时接受手术治疗[28]。伴有虹膜新生血管的患眼因为需要立即的全视网膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)以避免新生血管进展到房角诱发NVG的出现，因此，必须立即手术清除VH以保证完成PRP的治疗[29]。当患眼VH较浓密，甚至贴附于晶状体后囊时，需要同时行晶状体的摘除;其余行联合手术的条件如前所述。

　　累及黄斑区的TRD会导致患者视力非常差，如果不予手术治疗，视力不仅不能自行恢复，还会日趋下降。手术是解决该问题的唯一办法。但是，由于视网膜病变较重，手术恢复了视网膜的解剖结构，术后的视力可能仍会改善不明显甚至有下降的可能。分析认为，存在黄斑区视网膜广泛的脱离且时间较长和虹膜新生血管等因素时，术后视力往往较差[37]。当术中我们看到视网膜病变较重或者视神经严重萎缩，估计术后炎症反应较重或术后视力不佳时，可以不予人工晶状体的植入。甚至当患者另一眼视力尚可，我们可以选择暂不予手术治疗。如果双眼视力均较差，就需要通过手术试图提高视力。

　　DR的TRD大多位于黄斑区以外。纤维血管膜几乎都是从视盘开始沿着血管弓生长，视网膜脱离也是发生在纤维血管膜生长的地方。这种视网膜脱离并不是都应该接受手术治疗。大多数病例眼底情况稳定，脱离的视网膜有自行回复的可能[30]。但是，一旦发现黄斑区以外的视网膜脱离，患者必须经常随访观察，尤其是在接受光凝治疗后。因为光凝会诱发新生血管向纤维增殖膜转化，纤维增殖膜的收缩会加剧视网膜的脱离[31]。在未接受手术时，我们认为此类患眼预后较差，光凝治疗是病情加剧的一个危险因素。当我们观察到视网膜脱离逐渐进展并威胁到黄斑或者纤维增殖膜收缩致VH出现应手术治疗。

　　纤维增殖膜牵拉视网膜会导致视网膜撕裂，进而出现孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)。纯粹的TRD通常呈帐篷样，视网膜不能活动，而单纯的RRD凸出且视网膜可以活动。这种合并两种因素的视网膜脱离相对少见，它既表现为TRD的紧紧粘附于视网膜的增殖膜，也具有RRD的特征。有时视网膜的裂孔很难被查见，但是视网膜脱离的特征是很特别的。TRD进展缓慢，不必立即行手术治疗，但是牵拉孔源性视网膜脱离进展很快，必须立即施行手术。在活动性的视网膜上剥除增殖膜无疑大大增加了手术的难度，有些病例，视网膜前增殖膜合并PVR使得手术更加复杂，术中玻璃体腔注入硅油成为必然，术中即使晶状体透明，为方便处理周边视网膜，仍需要摘除晶状体。这种合并性的视网膜脱离预后很差，术中和术后的并发症较多[32]。

　　黄斑水肿是DR常见的并发症。多是由于视网膜血管屏障遭到破坏，蛋白质和脂质的渗出所致，激光和玻璃体腔注药是有效的治疗方法。但是当黄斑前存在牵拉因素所致的黄斑水肿需要手术剥除牵拉膜，以缓解黄斑水肿。光学相干断层扫描(ocular coherence tomography，OCT)是诊断黄斑水肿是否存在牵拉的金标准[33]。

　　以上都是行DR需行PPV的适应症，下面我们来探讨一下联合手术中的白内障手术。除年龄因素外，糖尿病是导致白内障出现的最主要的流行病学危险因素。这是因为，PPV术中眼内灌注液对晶状体后囊的冲击;复杂的视网膜脱离播散的色素颗粒和玻璃体积血刺激晶状体上皮细胞的增殖;气体或硅油长期于晶状体后囊相接触，影响晶状体的营养代谢;手术操作复杂，器械可能会碰到晶状体;PPV术中手术显微镜和光导纤维长时间的照射。DR患者行PPV术时，行白内障手术有两个主要目的，一方面是方便眼底的处理，另一方面也是为了提高患者的术后视力。尽管白内障手术会增加患NVG和黄斑水肿的风险[34]，随着手术技术的进步，我们发现联合手术治疗DR是安全有效的[35]。术前我们根据患者的病史，眼部检查和B超、电生理等检查评估患者眼底病变的程度，任何一个需接受PPV的DR患者都应做好术中需摘除晶状体的可能，因此，术前对人工晶状体度数的测量和计算是必须的。有些病例，术前我们就可以决定行联合手术了：术前白内障已经较明显，影响视力和术中眼底的观察与操作;术前晶状体透明或轻度混浊，不影响术中操作，但是，考虑到患者年龄偏大，术后白内障进展可能较快时，也应该行联合手术，或者术前我们通过眼底的检查，发现视网膜周边存在裂孔、周边PVR较重或虹膜有新生血管，周边视网膜需接受激光和冷冻治疗时，晶状体的摘除有利于周边的手术操作，联合手术也是最佳选择。另外一些病例，因为玻璃体积血，我们术前对眼底病变的严重程度估计不足，术中根据情况选择是否联合手术：术中我们发现视网膜裂孔或脱离，视网膜血管有活动性出血，需要填充硅油或气体，而这些填充物会加速术后白内障的进展，不论是对患者术后的视力还是医生观察眼底都是不利的，因此，我们也应该优先考虑联合手术。具体的白内障手术方式应考虑患眼晶状体核的硬度及手术医师的技术而定。以往的联合手术多采用睫状体平坦部切口，利用穿刺刀捣碎晶状体核，玻璃体切除刀切除晶状体或者利用超声粉碎法，保留晶状体前囊膜，将人工晶状体植入睫状沟内。由于前囊膜较厚，容易发生混浊，常于手术中常规行前囊切口，破坏了眼前后段之间的屏障，同时植入睫状沟位的人工晶状体对虹膜睫状体的刺激常是诱导新生血管形成的重要原因，最终引起新生血管性青光眼[46]。白内障超声乳化技术安全性高, 手术时间短, 并发症少，术后恢复快, 小切口手术可以保障玻璃体手术过程中前房的稳定性，使联合手术得到了广泛的发展[36-40]。相比于超声乳化手术，晶状体粉碎手术时间长，对玻璃体的扰动较大，对锯齿缘及平坦部的玻璃体皮质的牵拉较大，手术风险增加。大切口白内障囊外摘除术(extracapsular cataract extraction，ECCE)易引起角膜内皮水肿、切口渗漏、角膜清晰度下降等，在后续的玻璃体手术眼压变化时易致屈光间质混浊，妨碍手术的进一步操作。但是对于不适合超声乳化手术如晶状体核极硬的老年患者尤其对Ⅴ级的硬核还是以ECCE为妥。因此，选择适宜的晶状体手术方式可以提高玻璃体视网膜手术的效果。是否应植入人工晶状体应视患者病情合理采用。对于患眼受损严重或病变广泛复杂致视网膜功能大部分破坏或有黄斑病变的患者，晶状体的植入增加了手术的操作步骤和患者的经济负担，且术后视力无明显改善;术中操作时间较长，考虑植入人工晶状体会加重前房反应, 为观察眼底和下一步的补充激光治疗制造困难, 手术中应慎重考虑这类患者人工晶状体的植入;部分患者病变较重，考虑术后可能会出现周边增殖性的病变，为方便二次手术处理眼底的周边部，可暂不予人工晶状体的植入。

　　联合手术治疗DR的注意事项

　　联合手术使手术时间延长、术后反应增加，术后视力恢复慢，手术的相关并发症比如角膜水肿、后囊混浊、新生血管青光眼等发生率较高。首先，联合手术应严格掌握适应征，对于上述需接受联合手术，接受何种白内障手术，是否一期植入人工晶状体等需要认真分析。联合手术对医师的技术要求更高，要求手术设计更加合理，对于某些白内障手术技术细节如撕囊、前房深度的有效控制, 后囊膜抛光处理及降低后囊膜破裂等手术并发症等需更加规范，根据具体情况选择合理手术方案。

　　联合手术治疗DR的并发症及应对措施

　　单纯的PPV的最常见术后并发症就是白内障，在糖尿病患者中更多。正因为如此，联合手术的数量越来越多，尽管联合手术优势明显，但相关的并发症也是在所难免。最常见的并发症是角膜水肿，前房反应和一过性高眼压，其他较少见的并发症包括继发性青光眼，视网膜脱离，葡萄膜炎和玻璃体积血等。

　　角膜水肿是联合手术术后常见的并发症之一。考虑原因可能包括：联合手术时间较长，术后炎性反应相对较重;糖尿病患者本身角膜内皮功能较差，容易引起角膜内皮功能失代偿;术中角膜内皮出现水肿，为方便术中观察眼底而刮出角膜上皮，术后角膜水肿几率亦增加;联合手术术后角膜水肿发生率高于单纯的PPV，刘大川等[41]报道，DR患者联合手术组角膜水肿的发生率( 36. 4% ) 高于单纯玻璃体手术组( 8. 3% )，尤其是发生在晶状体核较硬的病例较多，这可能是与白内障超声乳化有关;膨胀气体和硅油填充术后角膜水肿发生可能是由于硅油或气体进入前房与角膜内皮相接触，阻断角膜营养物质的运输，使内皮功能失代偿所致，另外玻璃体填充后眼压升高也可以使角膜水肿增加;有些联合手术中植入了生物相容性较差的人工晶状体，增加了术后的炎性反应，导致角膜水肿;另外，联合手术术后应用激素类和抗生素类眼药水时间较长，药物及药物中的防腐剂都会增加角膜水肿的发生几率。为了减少角膜内皮细胞损伤的机会，术前应进行角膜内皮细胞数量及形态学检查，手术操作应轻柔、使用高质量的粘弹剂、尽量减少超声乳化时间等。

　　手术后另一常见并发症是前房反应。Lahey等[42]研究发现223例糖尿病视网膜病变患者玻璃体切割联合白内障超声乳化手术后前房反应的发生率为15%，在硅油或气体填充的病例中发生率更高。这与手术时间较长，对眼组织的手术创伤较大有关。据Mueller等[43]报道，他们通过513例采取联合手术病例研究，发现白内障超声乳化联合玻璃体切割手术并视网膜光凝和冷凝与前房反应的发生率极为密切，而且激光光凝或冷凝疗法往往运用于一些比较严重的视网膜疾病。还有早期的炎性反应可能与人工晶状体的材料有关，疏水性人工晶状体对巨噬细胞的粘附较多，术后炎性反应可能较亲水性人工晶状体重一些。减少术后的炎性反应，手术操作应轻柔，尽量缩短手术时间，术后及时药物控制炎性反应。

　　常见的术后并发症还包括术后一过性高眼压。Senn[44]等曾报道26眼白内障超声乳化联合玻璃体切割手术后有3眼出现一过性高眼压，Chung[45]等发现联合手术后高眼压的发生率为55. 8%,但是他们都没具体界定高眼压的范围，Mueller[46]等通过对一组513眼采取联合手术病例进行分析, 发现其分布为: 41. 2% ( 0~ 21mmHg)，37. 7% ( 22~ 30mmHg)，15. 4%( 31~ 40mmHg) 和5. 7% ( > 40mmHg)。术中填充膨胀气体的病例术后多发生高眼压，这与气体的膨胀推顶虹膜向前，堵塞房角有关;术中填充硅油的病例术后高眼压发生率也较高。一过性高眼压与术后的炎性反应，术后应用糖皮质激素有关。减少炎性反应，术后及时控制眼压，防止高眼压带来的负面效应。

　　术后视网膜脱离多是由于医源性裂孔导致的RRD[47]，术中切割玻璃体或负压吸引制造玻璃体后脱离时，与视网膜粘连紧密的玻璃体后皮质层牵拉视网膜出现撕裂孔;术中剥除视网膜前增殖膜时，由于粘连紧密，DR患者的视网膜多处于缺血缺氧的不健康状态，容易造成裂孔;更为少见的是穿刺刀进入玻璃体腔时，穿刺位置距离角膜缘偏远，误伤视网膜形成裂孔。术中仔细的操作和熟练的手术技巧是避免医源性裂孔发生的关键。术毕我们应当仔细检查整个视网膜，以免遗漏未经处理的裂孔[48]。如果术后发现遗漏了裂孔，出现了RRD，需根据RRD的处理方式进行治疗。

　　玻璃体复发积血是较常见的并发症。DR术后，有些患者会出现眼压偏低，视网膜血管由于压力的变化破裂出血;对于术中有活动性出血，降低灌注高度出血不能止住者，我们最好选择玻璃体腔填充气体或硅油，顶压血管，防止术后的出血。术后发生VH较少时，可嘱患者半卧位休息，待VH自行吸收;当VH较多，甚至进入前房导致眼压较高时，需行手术冲洗前房，在此的PPV和气液交换以清除VH[49]。

　　NVG是联合手术术后最严重的并发症之一，这种难治性青光眼一旦发生，患者的眼压较高难以控制，视力将很快下降。一方面，联合手术术中的灌注，气液交换等操作使眼压处于较高状态，眼底供血不足，处于严重缺氧状态，刺激了新生血管因子的产生。另一方面，手术清除了玻璃体，摘除了晶状体，破坏了视网膜和虹膜之间的屏障，新生血管因子得以进入眼前节[50]。因此，虹膜新生血管不断生长并阻塞房角，最终形成NVG。因此，术中我们应尽量保持后囊的完整，发现虹膜新生血管的病例，术中应充分行PRP治疗，尤其是对周边视网膜也进行光凝，必要时可行冷冻术。NVG一旦发生，药物治疗控制眼压，传统的抗青光眼手术效果不佳，可予激光治疗和玻璃体腔注射抗新生血管因子的药物。但是，NVG的预后很差，晚期只能接受睫状体光凝等破坏性手术治疗。

　　糖尿病视网膜病变、白内障是糖尿病患者主要的致盲原因，二者常同时存在并相互影响，当糖尿病视网膜病变出现增生性改变时，玻璃体视网膜手术是唯一的治疗手段，随着手术技术的提高和手术设备的更新，对于合并有白内障的糖尿病视网膜病变行白内障和玻璃体视网膜联合手术，能更好地恢复患者的视功能。总之，经过长期的临床观察，联合手术治疗DR是安全和有效的。只要我们严格选择该手术的适应症，术前仔细检查，术中仔细操作，就可尽量避免并发症的发生。联合手术节省患者医疗费用，减少二次手术的痛苦，方便医生手术操作，便于术后眼底的检查，无论对于患者还是医生都是值得提倡和广泛应用的。

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